Category: NIEUWS

Onder artsen staat darmkanker vooral bekend als een ouderdomsziekte die pas rond het zeventigste levensjaar opduikt. Wanneer jonge mensen zich bij hun huisarts melden met buikklachten, wordt een link met darmkanker dan ook niet snel gelegd. Symptomen als buikpijn, verminderde eetlust, bloedverlies en veranderingen in de ontlasting passen ook bij veel andere ziekten, die bovendien vaker voorkomen bij deze groep.

Maar sinds de jaren negentig krijgen steeds meer jonge mensen darmkanker. Terwijl het aandeel ouderen met darmkanker afneemt, stijgt het aantal mensen onder de vijftig met de aandoening snel, met jaarlijks zo’n 2 procent. Omdat het vaak langer duurt voordat de correcte diagnose wordt gesteld, lopen ze bovendien een groter risico om aan de ziekte te overlijden. De stijgende trend is wereldwijd terug te zien, met name in westerse landen met hoge inkomens. Onderzoekers waarschuwen dat de groep jonge darmkankerpatiënten tussen 2015 en 2030 zal verdubbelen.

Momenteel is de behandeling van jonge mensen met darmkanker hetzelfde als bij ouderen: een chirurgische verwijdering van de tumoren, chemo- of immunotherapie, al dan niet in combinatie met radiotherapie. Maar sinds de stijgende trend zo’n zeven jaar geleden aan het licht is gekomen, twijfelen onderzoekers over de oorzaak en of het om een aparte aandoening gaat. Hoe kan het dat mensen al op deze leeftijd darmkanker krijgen? En zou deze jongere groep patiënten wellicht ook anders behandeld moeten worden?

Westerse leefstijl

In het Amsterdamse ziekenhuis Antoni van Leeuwenhoek valt het de artsen op dat de patiënten die zich bij het darmkankercentrum melden jong zijn en steeds jonger lijken te worden. Het heeft daarom vorige maand een speciale poli voor deze groep geopend, zegt internist-oncoloog Karen Bolhuis, die samen met collega’s Monique van Leerdam en Myriam Chalabi initiatiefnemer is van de nieuwe poli.

„Vanwege onbekendheid van darmkanker bij jonge mensen wordt de diagnose vaak later gesteld, waardoor de ziekte helaas niet te genezen is of een zware behandeling vereist die levenslange klachten kan geven”, zegt ze. „Voor jonge mensen in de twintig of dertig die met de diagnose worden geconfronteerd, kan dit een enorme impact hebben op hun gezin, carrière of een bestaande kinderwens.” Naast de gebruikelijke darmkankerzorg, krijgen patiënten en hun families daarom extra ondersteuning, waardoor ze vroeg doorverwezen kunnen worden naar bijvoorbeeld een fertiliteitsarts, klinisch geneticus of psycholoog.

De poli dient daarnaast ook als onderzoeksplatform, zegt Bolhuis. „Na toestemming van de patiënt vragen we ze naar hun leefstijl en onderzoeken we het tumor-dna, het darmslijmvlies en veranderingen in de darmbacteriën om te begrijpen hoe de ziekte ontstaat.” Bij ongeveer een vijfde van de patiënten speelt genetische aanleg een rol, zoals bij mensen met het Lynch-syndroom. Maar juist in deze groep is geen toename van patiënten te zien. Om te verklaren waardoor er jaarlijks toch mensen met darmkanker bijkomen, wijzen onderzoekers naar omgevingsfactoren als leefstijl en dieet.

Van een hoog lichaamsgewicht staat al geruime tijd vast dat dit het risico op darmkanker vergroot. En ook de westerse leefstijl brengt veel risico’s met zich mee: „Vanaf de jaren 60 zijn we veel meer rood vlees en bewerkt voedsel gaan eten, drinken we veel suikerhoudende dranken en alcohol, en bewegen we minder.” Rokers lopen hoger risico, en wellicht kan ook antibioticagebruik een rol spelen doordat het de samenstelling van de darmbacteriën aantast, zegt Bolhuis.

Agressieve tumorbiologie

Maar het bestaande onderzoek naar de risico’s is kleinschalig en kijkt slechts naar het effect van één of enkele factoren per keer. „Waarschijnlijk wordt darmkanker veroorzaakt door een wisselwerking van leefstijl, darmflora en genen. Het vernieuwende van ons onderzoek is dat we naar deze combinatie van factoren gaan kijken, en hiervoor samenwerking opzoeken met buitenlandse onderzoeksgroepen uit onder andere Amerika.”

In de vakliteratuur spreken onderzoekers over early-onset colorectal cancer, afgekort tot EO-CRC, wat suggereert dat het verschilt van darmkanker bij ouderen. Maar een eigen afkorting betekent niet dat het daadwerkelijk om een aparte aandoening gaat, zegt Hidde Swartjes. Nog tijdens zijn master geneeskunde promoveerde hij vorige maand op 24-jarige leeftijd aan de Nijmeegse Radboud Universiteit op darmkanker, en in een van zijn artikelen schrijft hij dat de ziekte bij mensen onder de vijftig weinig verschillen kent in vergelijking met de groep tussen 50 en 59 jaar.

Een uitbreiding van het huidige bevolkingsonderzoek heeft geen zin

Toen hij voor zijn proefschrift de cijfers van de Nederlandse Kankerregistratie analyseerde, zag hij tussen 1989 en 2018 de bekende jaarlijkse toename van 1 à 2 procent terug. Maar tot de invoering van het landelijke bevolkingsonderzoek darmkanker, in 2014, steeg het aantal mensen tussen de 50 en 59 jaar met darmkanker even hard mee. „We zien een verschuiving waarbij mensen steeds eerder darmkanker krijgen, maar geen aanwijzing dat jonge patiënten anders reageren op de behandeling of dat de overleving verschilt”, stelt Swartjes. „Op basis van deze data concluderen we daarom dat er geen aanleiding is om darmkanker in die groep anders te gaan behandelen, hoewel ik me kan voorstellen dat jongere patiënten vanwege hun levensfase andere zorgvragen en uitdagingen hebben.”

Maar volgens Bolhuis van het Antoni van Leeuwenhoek zijn er aanwijzingen dat darmkanker bij jonge mensen toch zijn eigen kenmerken heeft. „We zien veel vaker tumoren aan de linkerzijde van de darm [waar de endeldarm is] , en publicaties suggereren dat de tumorbiologie agressiever is dan bij ouderen. Ook hangt het samen met andere mutaties.” Onderzoek in de nieuwe poli kan aantonen of deze verschillen ook wijzen op andere oorzaken, en of er betere behandel- en opsporingsmethoden zijn.

Onnodige coloscopie

Kan darmkanker bij jonge mensen voorkomen worden door de minimumleeftijd van het bevolkingsonderzoek te verlagen? Sinds 2014 worden in Nederland mensen tussen de 55 en 75 jaar eens per twee jaar uitgenodigd voor een ontlastingtest. Er wordt steeds minder darmkanker bij ouderen gemeld; de tumoren worden in een vroeg stadium al ontdekt en verwijderd. In Amerika heeft de gezondheidsautoriteit de aanbevolen leeftijd voor preventief darmkankeronderzoek verlaagd naar 45 jaar, en ook de richtlijn van de Europese Unie raadt het aan om op 50 jaar te starten met testen.

In Nederland verzoeken verschillende onderzoekers en medici om ook vanaf 50 jaar te starten met testen, zegt Bolhuis. De Gezondheidsraad kwam in 2022 tot een vergelijkbare conclusie en adviseerde om een onderzoek uit te voeren waarbij alle vijftigjarigen eenmaal gescreend worden. Op basis van de uitkomsten zou bepaald moeten worden of screening vanaf 50 jaar in Nederland zinvol en kosteneffectief is, maar minister Ernst Kuipers (VWS, D66) besloot vorig jaar het onderzoeksadvies niet op te volgen.

Hoe dan ook: voor mensen onder de 40 jaar zou een uitgebreid bevolkingsonderzoek toch geen oplossing zijn, zegt Swartjes. „Hoewel de incidentie stijgt, komt darmkanker op deze leeftijd nog steeds heel weinig voor, waardoor er nauwelijks gezondheidswinst te behalen valt.” Met het testen van deze groep vind je weinig afwijkingen en relatief veel vals positieve uitslagen, waardoor veel mensen aan onnodige kijkonderzoeken onderworpen zullen worden.

Voor onderzoekers in het Antoni van Leeuwenhoek staan nieuwe manieren om darmkanker op te sporen hoog op de agenda, en dat geldt volgens Bolhuis ook voor de nieuwe poli. „Als we weten wat de risicofactoren van darmkanker bij jonge mensen zijn, kunnen we veel gerichter screenen en betrouwbaardere screeningsmethoden ontwikkelen. Bijvoorbeeld door te kijken naar het tumor-dna of naar eiwitten in het bloed of de ontlasting. Maar in dit stadium is dat nog toekomstmuziek.”

Delen

Mail de redactie

In haar hand houdt Janine Ziemons (30) een mintgroen, tot in de puntjes verzorgd proefschrift. In de maar liefst 332 pagina’s schrijft ze over haar onderzoeken naar de rol van darmbacteriën bij kankerpatiënten. Maar het zijn plantjes die de voorkant van haar boek sieren. „Deze plantjes symboliseren het ecosysteem in de darmen. Net als in een gezond bos moet ook het ecosysteem in onze darmen in evenwicht zijn.”

In onze darmen leven zo’n 100 miljard bacteriën. Ze vormen een ingewikkeld ecosysteem en communiceren voortdurend met elkaar en met de darmomgeving, een geheel dat bekendstaat als de darmmicrobiota. Ieder mens heeft een unieke mix van zulke bacteriën. Ziemons legt uit: „In een ‘gezond’ ecosysteem leven gunstige en minder gunstige bacteriën harmonieus samen. Die balans is essentieel voor onze gezondheid, van de spijsvertering tot het immuunsysteem. Ik beschouw het als ‘de kracht van het evenwicht’.”

Zo zijn er gunstige darmbacteriën die voedingsstoffen afbreken, waarbij stoffen vrijkomen die ontstekingen tegengaan. Ook maken bacteriesoorten contact met cellen van de darmwand, die op hun beurt signaalstofjes afgeven aan het zenuwstelsel, met als eindbestemming de hersenen.

„Ongezonde voeding en antibiotica zijn factoren die dit evenwicht kunnen verstoren,” zegt Ziemons. Als de minder goede bacteriën toenemen, kunnen er irriterende stoffen vrijkomen. Deze stoffen kunnen de beschermende laag van de darmwand aantasten, of in de bloedbaan belanden. „Dat kan niet alleen ontstekingen in je darmen veroorzaken, maar ook elders in je lichaam problemen geven, zoals meer ontstekingen of een verstoring in de stofwisseling.”

Ook chemotherapie kan de microbiota uit balans brengen, vermoedde Ziemons bij het begin van haar promotie-onderzoek. „Chemotherapie is een ingrijpende behandeling. De giftige stoffen remmen niet alleen de deling van kankercellen, onbedoeld vallen ze ook andere snel delende cellen aan, zoals die van de darmwand.”

Gedurende vijf jaar analyseerde Ziemons poepmonsters. „Het klinkt misschien vreemd, maar eigenlijk was ik dag in dag uit bezig met ontlasting. Met analyses van poepmonsters kun je de aanwezige bacteriën en geproduceerde stoffen in de darmen identificeren.”

In februari behaalde Ziemons haar doctoraal aan de Universiteit Maastricht, op de afdeling chirurgie. Voor haar onderzoek volgde ze meerdere jaren patiënten met darm- of borstkanker die chemotherapie ondergingen, onder andere in het Maastricht UMC+. Ziemons zocht antwoorden op vragen als: welke bacteriesoorten reageren gevoelig op de behandeling? En zijn er soorten die juist gedijen?

Afbraak van vezels in de darm

Ze verzamelde van elke patiënt drie poepmonsters: voor, tijdens en na de behandeling. „Door het bacterieel dna in deze monsters te analyseren, bepaalden we welke bacteriësoorten aanwezig waren en in welke hoeveelheid. Ook maten we de concentratie van stoffen die afkomstig zijn van bacteriën.” Bijvoorbeeld de korteketenvetzuren, gezonde stoffen die gunstige bacteriën produceren bij de afbraak van vezels in de darm. Deze stoffen gaan onder andere ontstekingen tegen. „We zien het liefst een hoge concentratie van deze korteketenvetzuren.”

Daarnaast voerde Ziemons experimenten uit in het laboratorium. „Het is belangrijk om ook in een gecontroleerde omgeving aan te tonen welke bacteriesoorten reageren op chemotherapie. Hiervoor gebruikten we een kunstmatig darmmodel, waarbij de omgeving en levensstijl van een patiënt de resultaten niet beïnvloeden.” Dat model bootst de darmomgeving nauwkeurig na: het heeft de juiste pH-waarde, temperatuur en verschillende slangetjes voeren constant darmstoffen af en aan.

Ziemons had aanvankelijk geen ervaring met genetische data-analyse. „In het begin vond ik het behoorlijk spannend, maar ik was vastbesloten om de informatica-taal te leren,” vertelt ze. Na het bekijken van talrijke YouTube-video’s en het volgen van cursussen slaagde ze er uiteindelijk in om al haar analyses zelf uit te voeren. „Vooral toen ik mijn eerste gecodeerde figuur zag, was ik ontzettend trots.”

Haar hypothese bleek juist: sommige voordelige bacteriën blijken minder goed te gedijen tijdens chemotherapie, terwijl andere minder gunstige bacteriën juist harder groeien. Dit veroorzaakt bij sommige patiënten een disbalans, wat de kans op ontstekingen vergroot. „En mogelijk dragen deze ontstekingen bij aan de bijwerkingen bij chemotherapie, zoals diarree.”

Voedsel voor gunstige bacteriën

Maar er is hoop, zegt Ziemons: „De darmmicrobiota is relatief eenvoudig te beïnvloeden.” Een voorbeeld hiervan is het toedienen van prebiotica. Dit zijn onverteerbare vezels die dienen als voedsel voor gunstige bacteriën, waardoor zij harder gaan groeien ten koste van de minder gunstige soorten. „Mogelijk herstelt dit de balans en blijven bijwerkingen tot een minimum beperkt.” Ziemons benadrukt dat dit nog een hypothese is: „Het effect van prebiotica is nog niet onderzocht bij patiënten. Dit zullen grootschalige studies komende jaren moeten uitwijzen.”

Het onderwerp laat Ziemons niet los. Onlangs is ze begonnen als postdoc bij dezelfde onderzoeksgroep. „Mijn proefschrift was pas het begin,” zegt ze. „Er zijn nog tal van vragen waarop ik antwoord wil.”

Zo hoopt Ziemons te ontdekken of darmbacteriën kunnen helpen voorspellen wie goed reageert op chemotherapie en wie meer baat heeft bij modulatie van de microbiota of andere behandelingen. Ziemons: „Ik wil ons onderzoek zo praktisch mogelijk maken voor ziekenhuizen, zodat artsen er echt iets aan hebben en het ten goede komt van de patiënt. Mijn doel is om de darmmicrobiota een vast onderdeel te maken van de behandeling van kanker. Op die manier kunnen we steeds meer gepersonaliseerde zorg realiseren.”

Delen

Mail de redactie