Heeft een vlam ook een schaduw?

Voor de vierde keer in ruim twintig jaar staat dezelfde medisch-ethische vraag op de politieke agenda: mogen wetenschappers in een laboratorium embryo’s maken, speciaal voor onderzoeksdoeleinden? Nee, is al meer dan twintig jaar het officiële antwoord; volgens de huidige wet mogen embryo’s alleen gemaakt worden voor in-vitrofertilisatie (IVF, ‘reageerbuisbevruchting’), en niet om er onderzoek mee te doen.

Maar een maandag door de Tweede Kamerleden Jan Paternotte (D66) en Harry Bevers (VVD) ingediend initiatiefwetsvoorstel moet die slepende discussie nieuw leven inblazen. De twee politici hopen met een verruiming van de wet deuren te openen voor fundamenteel en klinisch onderzoek naar het allerprilste begin van het leven, en de slagingskans van IVF-behandelingen te vergroten – nu slaagt slechts één op de vier pogingen.

Welke nieuwe inzichten kan een opheffing van het kweekverbod voor embryo’s de wetenschap opleveren?

Het ‘kweekverbod’ stamt uit de embryowet van 2002 en was oorspronkelijk bedoeld als een tijdelijk verbod van vijf jaar, tot er meer duidelijk zou zijn over wat zulk onderzoek zou kunnen opleveren. Maar zelfs na drie evaluaties van de wet met steeds dezelfde conclusie (het verbod moet worden opgeheven) veranderde er niets. Maatschappelijk is er in Nederland al jaren draagvlak voor het plan, blijkt uit meerdere peilingen en klankbordgroepen, maar opeenvolgende coalities liepen er in de formatieonderhandelingen steeds op vast, vooral omdat confessionele partijen dit om principiële redenen niet wilden steunen.

Opkweken in het lab

Volgens de huidige wet mag er alleen onderzoek gedaan worden met embryo’s mits dat ‘restembryo’s’ zijn van IVF-behandelingen. Voor een IVF-poging worden altijd meerdere eicellen bevrucht en een paar dagen opgekweekt in het laboratorium. Alleen het embryo met de meeste kans op een succesvolle terugplaatsing in de baarmoeder wordt gebruikt, de rest is over en wordt ingevroren voor gebruik op een later moment. Maar als dat niet meer nodig is, bijvoorbeeld omdat aan de kinderwens is voldaan, kunnen die embryo’s worden gebruikt voor wetenschappelijk onderzoek – mits met schriftelijke toestemming van beide ouders.

Een groot nadeel is dat restembryo’s al ten minste drie tot vijf dagen oud zijn tegen de tijd dat ze gebruikt kunnen worden voor onderzoek. Alles wat zich voor die tijd afspeelt in de ontwikkeling van het mensenembryo, is onbekend. En er is een reden dat precies deze embryo’s niet zijn teruggeplaatst in de baarmoeder: ze zijn gemiddeld van lagere kwaliteit dan de IVF-embryo’s die wel geplaatst zijn en kunnen zelfs genetische defecten hebben. Onderzoek met die embryo’s reflecteert dus niet de normale, gezonde ontwikkeling.

‘Muizen lijken niet op mensen’

Klinisch embryoloog Sebastiaan Mastenbroek van het Amsterdam UMC loopt dagelijks tegen die beperking aan. Een concreet voorbeeld: hij doet momenteel onderzoek naar wat de beste samenstelling is van de kweekvloeistof waarin een embryo voor IVF de eerste dagen wordt gekweekt in het lab, voordat het wordt ingebracht in de baarmoeder. „We hebben metingen gedaan in de baarmoeders van gezonde, vruchtbare vrouwen, en vonden aanwijzingen dat we de samenstelling van de vloeistof kunnen aanpassen. Die nieuwe kweekvloeistof zijn we gaan testen, op muizenembryo’s en op restembryo’s, maar muizen lijken niet op mensen en de restembryo’s zijn al vier dagen oud.” Mastenbroek vermoedt dat, als hij menselijke embryo’s in de eerste dagen na de bevruchting in deze twee verschillende vloeistoffen kweekt, daar verschillende resultaten uit komen. „Maar dat kan ik nu niet toetsen.”

In de huidige praktijk, zegt Mastenbroek, wordt die stap van het testen op menselijke embryo’s overgeslagen en wordt de nieuwe vloeistof gelijk in onderzoeksverband in IVF-behandelingen gebruikt. „Dat is hoe we het tot nu toe altijd hebben gedaan in de fertiliteitszorg, maar het is gevoelsmatig een beetje de omgekeerde wereld: een tussenstap waarvan ik moreel vind dat ik hem zou moeten doen, kan ik hier in Nederland niet uitvoeren.”

Een paar jaar geleden deed de klinisch embryoloog een grote studie naar de vergelijking tussen twee kweekvloeistoffen. Meerdere grote ziekenhuizen in Nederland sloten aan. Wat bleek? Een van de twee vloeistoffen gaf 6 procent meer kans op een succesvolle zwangerschap, dus alle ziekenhuizen besloten over te stappen op de nieuwe vloeistof. Maar er viel nog iets op: de kinderen die uit die twee verschillende vloeistoffen geboren werden, hadden ook een verschillend geboortegewicht. „Een proces dat in de eerste paar dagen van de ontwikkeling plaatsvindt, heeft dus negen maanden later effect. Dat observeren we in de kliniek, maar als we willen begrijpen hoe dat kan – wat er in dat embryo gebeurt – kunnen we dat nu niet goed genoeg onderzoeken.”

Sommige onderzoekers beargumenteren dat, als je de slagingskans van IVF-behandelingen wilt optimaliseren, de wet nu genoeg ruimte biedt. Het proces van de innesteling van het embryo in de baarmoeder vindt immers plaats tussen dag zes en dag tien. Dat mag al onderzocht worden, volgens de huidige wet.

Modellen niet controleerbaar

Maar als je de kans op een kunstmatige zwangerschap echt wilt vergroten, moet je ook begrijpen wat er vóór die eerste vijf dagen in het embryo gebeurt, zegt stamcelonderzoeker Jesse Veenvliet. „Uit modellen met muizen en stamcellen weten we bijvoorbeeld dat het innestelingsproces niet op zichzelf staat; wat daaraan voorafgaat en wat erop volgt blijkt belangrijk voor de ontwikkeling van het embryo. Maar die stadia kunnen we met restembryo’s niet of nauwelijks onderzoeken. Voor onderzoekers in Nederland blijft dat prille begin van de ontwikkeling nu een behoorlijke black box.”

Veenvliet is onderzoeker bij het Max Planck Instituut voor moleculaire celbiologie en genetica in Duitsland, waar onderzoek met menselijke embryo’s helemaal verboden is. Hij bouwt zogenoemde embryomodellen: hij laat stamcellen van mensen en muizen in petrischaaltjes uitgroeien tot structuren die lijken op (delen van) menselijke embryo’s. Die stamcellen komen uit blastocysten, embryo’s die al vijf tot zes dagen oud zijn, of worden gemaakt door lichaamscellen in stamcellen te reprogrammeren. Ook stamcelonderzoek biedt dus geen inzicht in die eerste cruciale dagen, waarin de eicel bevrucht wordt, zich splitst, deelt tot een klompje cellen en daarna gigantische veranderingen doormaakt.

Er zijn geen modellen die dit proces kunnen nabootsen

„In die eerste dagen ontwikkelt zich bijvoorbeeld de blastocyst, met een celmassa die het toekomstige embryo vormt, omringd door een laag cellen waaruit de toekomstige placenta ontstaat”, zegt Veenvliet. „We hebben nu nauwelijks mogelijkheden om die ontwikkeling bij mensen te bestuderen. Er zijn bijvoorbeeld geen embryomodellen die dit proces kunnen nabootsen.” De beste benadering die we momenteel hebben zijn daarom muizenmodellen, zegt Veenvliet, „maar muizenembryo’s zijn écht onvergelijkbaar met menselijke embryo’s: ze ontwikkelen zich sneller, de geometrie is anders en er zijn duidelijke verschillen in het innestellingsproces.”

En er is nog een fundamenteel probleem: hoe kunnen we ooit weten of embryomodellen een écht embryo nabootsen, als er geen onderzoek wordt gedaan naar hoe een embryo zich ontwikkelt? „We weten domweg niet of onze stamcelembryo’s dezelfde eigenschappen vertonen als echte embryo’s.” Met een versoepeling van de wet hoopt Veenvliet dat onderzoekers in Nederland het cruciale vergelijkingsmateriaal bieden.

Commerciële klinieken

In onder meer België, het Verenigd Koninkrijk en Zweden mag het al, embryo’s maken voor de wetenschap. In een aantal Amerikaanse staten mag het ook. Kunnen Nederlandse onderzoekers zich dan niet daarop baseren?

Nee, zegt klinisch embryoloog Mastenbroek stellig. Juist niet. De gang van zaken in andere landen is voor hem een groot argument om in Nederland de wetgeving zo snel mogelijk aan te passen. „Nederland is een van de weinige landen waar de fertiliteitszorg niet grotendeels in commerciële klinieken plaatsvindt. In veel landen wordt wel degelijk onderzoek gedaan, maar voornamelijk naar innovatieve behandelmethoden, want daar valt geld mee te verdienen, en veel minder naar effectiviteit en veiligheid. Als zich nu nieuwe behandelmethoden aandienen, zijn we in Nederland deels afhankelijk van buitenlands onderzoek naar de veiligheid en effectiviteit ervan.”

Ook Veenvliet vindt het „van fundamenteel belang” dat dit soort onderzoeken juist in Nederland kunnen worden gedaan, „omdat we hier van oudsher een sterke basis hebben” in embryologie-onderzoek. „We zijn een pioniersland op het gebied van onderzoek naar embryomodellen, én er is financiering voor onderzoek. Het is een gotspe dat die modellen niet getoetst kunnen worden in de labs die ze nota bene ontwikkelen.” Het alternatief, zegt hij, is wachten tot zulk onderzoek in het buitenland verschijnt, misschien jaren later. „Voor goed onderzoek is het van cruciaal belang om de data en expertise in eigen lab te hebben.”

Sciencefictiontechnieken

Een discussie over het kweken van embryo’s kan al snel op sciencefictionachtige doemverhalen rekenen, weten Veenvliet en Mastenbroek uit ervaring. Dat is ook niet altijd onterecht, erkent Mastenbroek, wijzend op de casus van de Chinese onderzoeker He Jiankui die in 2018 de wereld choqueerde met het nieuws dat hij kinderen geboren had laten worden uit embryo’s waaraan hij genetisch gesleuteld had.

„Ook hier geldt: in het buitenland worden zulke methodes ontwikkeld, maar soms onvoldoende getoetst op veiligheid”, zegt Mastenbroek. „Juist de meer ‘spannende’ technologieën willen we in Nederland zelf kunnen onderzoeken. Als we er dan achterkomen dat iets niet veilig is, kunnen besluiten die techniek hier niet aan te bieden.” Het feit dat hij en zijn collega’s ergens onderzoek aan doen, benadrukt Mastenbroek, betekent niet dat ze het ook implementeren. „Het betekent dat we beter geïnformeerd zijn over of we het in Nederland zouden moeten willen.”

Delen

Mail de redactie