Gemiddeld overlijden in Nederland vijf mensen per dag door zelfdoding. Het is de belangrijkste doodsoorzaak onder jongeren tot dertig jaar en het aantal zelfdodingen in die groep stijgt nog steeds. Overlijden door zelfdoding komt het meest voor bij mannen van middelbare leeftijd: bij vier op de tien suïcides gaat het om een man van veertig tot zeventig jaar. „En we weten eigenlijk heel weinig over al deze mensen”, zegt gezondheidswetenschapper Elias Balt, onderzoeker bij 113 Zelfmoordpreventie. „Wel wat het CBS bijhoudt, zoals opleidingsniveau en samenstelling van het huishouden, maar niet wat hen heeft bewogen.”
Met de studies waarop hij eind maart promoveerde aan de Vrije Universiteit Amsterdam, brengt hij daar verandering in. Balt (33) onderzocht en verfijnde een methode die ‘psychosociale autopsie’ heet, waarbij nabestaanden na een zelfdoding worden geïnterviewd om te proberen te begrijpen waarom het slachtoffer tot de suïcide kwam.
„In elk onderzoek kwamen groepen mensen naar voren met eigen kenmerken, thema’s en zorgbehoeften”, vertelt Balt. Zo zag hij dat jonge mensen met een autismespectrum- of andere ontwikkelingsstoornis tegen vergelijkbare problemen aanlopen. „Op jonge leeftijd hebben ze al het gevoel nergens thuis te horen, ze voelen weinig steun en zijn niet erg weerbaar. Ze hebben het vooral moeilijk bij overgangen, zoals van school naar een vervolgopleiding en van die opleiding naar zelfstandig leven. Dat zijn kernmomenten die kunt aangrijpen voor preventie, waar je meer ondersteuning zou kunnen bieden.”
Een andere groep bestond uit jonge vrouwen die al sinds de puberteit met psychische problemen kampten, en met suïcidale gedachten en suïcidaal gedrag. „Ze hadden soms wel vier of vijf diagnoses gekregen maar waren ondanks intensieve zorg nooit opgeknapt. De ‘handen in het haar’-cases.” Deze vrouwen gingen vaak online op zoek naar lotgenoten of ontmoetten die in een kliniek. „Om vervolgens – verstrikt is een groot woord – geïntegreerd te raken in een netwerk met andere jonge vrouwen met suïcidale gedachten en gedrag. Daardoor kwamen ze in een soort parallelle werkelijkheid terecht waarbij hun identiteit zich steeds meer ging vormen rondom suïcidaliteit. Het is heel moeilijk daar weer uit te komen, want je identiteit hangt ervan af. Zestig procent van die vrouwen kende iemand die ook was overleden door zelfdoding.”
Dat doet denken aan wat je ook bij anorexia wel ziet, dat jonge vrouwen elkaar in de ziekte versterken en in feite aanmoedigen. „Inderdaad. Bij eetstoornissen en verslaving is daar al wel onderzoek naar, maar bij suïcidaliteit nog vrijwel niet. Het is voor clinici ontzettend belangrijk om dit te weten.”
Binnen de mannen van middelbare leeftijd zag Balt ook een groep met specifieke kenmerken: „Die hadden een terugkerende episodische depressie, een constant gevoel van tekortschieten, en de laatste maanden voor de zelfdoding kwamen daar bijvoorbeeld relatieproblemen bij, of het verlies van een baan. Vaak waren deze mannen al in beeld bij de huisarts, bijvoorbeeld omdat ze antidepressiva slikten, maar niet meer onder behandeling bij een psycholoog. We weten dat jezelf heel snel tot last voelen een reden is om niet over suïcidale gedachten te praten, én een risicofactor voor zelfdoding. Bij deze groep zouden we de huisarts kunnen vragen: hou ze een beetje in de gaten.”
Mannen spreken over het algemeen veel minder over suïcidale gedachten dan vrouwen. Mannen van middelbare leeftijd spraken er vaak alleen met hun partner over, jonge mannen soms helemaal niet, of op zo’n grappige toon dat familie en vrienden hen niet serieus namen. „Bij meer dan een op de vijf jonge mannen die overleden door zelfdoding in ons onderzoek was het out of the blue, ruim drie keer zo vaak als bij jonge vrouwen. Dat zijn vaak de aangrijpendste verhalen, waarbij nabestaanden zich afvragen: wat heb ik gemist? Maar misschien was er niets te zien.”
Het waren altijd mooie gesprekken. Wanneer heb je het nou drie uur over iemand?
Wat lastig is bij deze psychosociale autopsie: er is geen controlegroep. „Dat is een beperking. Je kunt op basis van ons onderzoek niet zeggen dat de patronen die we vinden uniek zijn voor zelfdoding. Maar vaak vinden we een bevestiging van risicofactoren die al bekend zijn, zoals autisme, en zit de kracht van ons onderzoek hem erin dat we een heel breed beeld van deze mensen krijgen en een diep begrip van hun kwetsbaarheden.”
De methodologische afweging is: als je ook nog een controlegroep interviewt, kun je minder nabestaanden van zelfdoding interviewen, en dat is waar het hier om gaat. De gesprekken duurden zo’n drie uur, dus dat is heel arbeidsintensief. En zwaar? „Ik zou zeggen: indrukwekkend. Ook wel zwaar, ja, maar vooral bijzonder, en verrijkend. Het waren altijd mooie gesprekken. Wanneer heb je het nou drie uur over iemand? Het grijpt je wel aan – soms belde ik erna iemand op om even over iets anders te praten.”
De methode die Balt onderzocht is trouwens niet gloednieuw. In de jaren vijftig gebruikten Amerikaanse psychologen voor het eerst de term psychologische autopsie, toen vooral in een forensische context, om te onderzoeken of een overlijden wel zelfdoding was (de psychologen waren toen ook al geïnteresseerd in het waarom, maar de politie minder). Balt heeft het liever over psychosociale autopsie, omdat het gaat om wat de nabestaanden vertellen en hij niet post-mortem psychiatrische diagnoses probeert te stellen.
Geautomatiseerd verwerken
Tijdens zijn promotietraject heeft Balt de interviewmethode steeds een beetje aangepast. In een eerste studie, onder nabestaanden van jongeren, sprak hij (of een collega) bijvoorbeeld meerdere nabestaanden per jongere, gemiddeld ruim twee. In een vervolgonderzoek onder nabestaanden van zelfdodingen op het spoor spraken ze meestal maar één nabestaande per overledene. „Dat hebben we vervolgens aangehouden, want meer informanten spreken leverde wel wát nieuwe informatie op, maar er was zelden conflicterende informatie. Dan verzamelen we liever informatie over een grotere groep overledenen, zodat we zoveel mogelijk informatie hebben om van te leren.”
Om die reden heeft hij ook een zeer uitgebreide online vragenlijst toegevoegd die nabestaanden invullen, waarna een deel van hen nog geïnterviewd wordt. En hij heeft onderzocht of niet alleen de vragenlijsten maar ook de transcripten deels geautomatiseerd kunnen worden verwerkt. „Dat bleek verrassend goed te werken”, zegt hij. „Je kunt thema’s coderen die je sowieso verwacht te vinden, en dan hoef je de tekst daarna alleen nog door te lopen op wat niet in je codelijst zit.”
En hoe kom je nou van die thema’s naar preventie? Dat is natuurlijk de hamvraag, en daar heeft 113 een vijftienkoppige expertraad voor in het leven geroepen, met psychologen en psychiaters erin, ervaringsdeskundigen en mensen van onder meer het SCP, het ministerie van VWS, nabestaandenorganisatie Aurora en 113 zelf. „Dat geeft een breder perspectief, en als aanbevelingen alleen vanuit 113 komen landen ze minder goed in het veld”, zegt Balt. Ook dat heeft hij onderzocht.
Enkele aanbevelingen staan al in het rapport Samen leren, minder suïcide, dat 113 enkele dagen voor de promotie uitbracht, met Balt als co-auteur. Bijvoorbeeld: doorbreek het taboe op zelfdoding, leer jongeren mentale veerkracht aan, zet ervaringsdeskundigen in en vooral: stem preventie af op de persoon. In interviews die Balts proefschrift niet meer hebben gehaald, maar wel het rapport, zijn alweer enkele nieuwe patronen geïdentificeerd, zoals vrouwen van middelbare leeftijd met onder meer hormonale problemen (zwangerschap, overgang) en dertigers met financiële problemen (studieschuld, hypotheek, verslaving).
Ik zou graag willen dat huisartsen in de toekomst ook onze brochure zouden uitdelen
Balts proefschrift is inmiddels afgerond, maar de psychosociale autopsies gaan door. Alle respondenten de vragenlijst laten invullen en een deel van hen interviewen: dat is nog steeds de procedure. Tussen de zelfdoding en de interviews met de nabestaanden zit steeds minstens vier maanden, dat is met de medisch-ethische commissie zo afgesproken en in buitenlands onderzoek gebeurt het ook. Dat zou beter zijn voor het welzijn van de nabestaanden, maar Balt vraagt zich inmiddels af of het niet te betuttelend is. „Ze vullen de vragenlijst soms al na een paar dagen in; het is opvallend hoe snel ze denken: ik moet hier iets mee. Misschien moeten we de nabestaanden dus zelf vragen wanneer ze aan een interview toe zijn.”
Nabestaanden worden geworven via nabestaandenorganisaties, sociale media en de brochure Als je iemand verliest door zelfdoding, die uitgedeeld wordt door de politie en Slachtofferhulp en die verwijst naar informatie over het onderzoek bij 113. „En in het jongerenonderzoek benaderden we de nabestaanden via forensisch artsen en huisartsen. Ik zou graag willen dat huisartsen in de toekomst ook onze brochure zouden uitdelen.”
Omdat vooral de interviews erg arbeidsintensief zijn, is de volgende stap: kijken hoeveel interviews je minimaal moet blijven doen en wanneer méér interviews niet genoeg extra informatie meer opleveren. „Tenzij we kunnen bewijzen”, zegt Balt, „dat de interviews ook heel goed zijn voor de nabestaanden. Dan moeten we erop inzetten het bij iedereen te doen.”
Daar is al wel anekdotisch bewijs voor. In de ongeveer 250 interviews waar Balt zelf bij is geweest (waarvan hij er zo’n 50 afnam als hoofdinterviewer) merkte hij dat zij het heel fijn vonden om hun verhaal te kunnen doen. Een luisterend oor te krijgen. En: een bijdrage te leveren aan onderzoek. „Het zou interessant zijn om nog verder te onderzoeken of geïnterviewd worden invloed heeft op hulpzoekend gedrag en rouw bij de nabestaanden.”
