Jochen Mierau is toevallig net de biografie over Samuel van Houten aan het lezen, de liberale politicus van het Kinderwetje uit 1874, tegen ‘overmatigen arbeid van kinderen’. „In die tijd zeiden mensen ook al: gezondheid is een randvoorwaarde voor economische ontwikkeling.” 150 jaar later is dat niet anders. Om te produceren zijn mensen en machines nodig, maar ook gezondheidskapitaal. „Je kunt een goede opleiding en een laptop hebben, maar als je ziek thuis zit, heb je er niets aan.”
Jochen Mierau is hoogleraar economie van de volksgezondheid aan de Rijksuniversiteit Groningen en wetenschappelijk directeur van Lifelines, de biobank met de grootste Nederlandse populatie. De overheid moet grenzen stellen aan industrieën die de volksgezondheid schaden, stelt Mierau, die er deze maand ook in het economisch vakblad ESB over schrijft. Hij pleit bovendien voor preventie, terwijl zorgminister Fleur Agema (PVV) deze week nog een bezuiniging van 252 miljoen euro uitwerkte onder meer op preventie.
Het gesprek in Utrecht, waar Mierau eerder die dag een bijeenkomst had met de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, gaat net zoveel kanten op als het werk van de hoogleraar. Maar met één rode draad: de markt schaadt de volksgezondheid en de overheid moet ingrijpen.
Als het over volksgezondheid gaat, haalt u nogal eens Marx aan. Waarom?
„Het kapitalisme, zei Marx, buit mens en natuur uit. Dat is niet zozeer een waardeoordeel, eerder een vaststelling. Bedrijven moeten de productiekosten zo laag mogelijk houden om te kunnen concurreren, en één manier om dat te doen is door je medewerkers uit te buiten. Maar zodra de overheid probeert uitbuiting tegen te gaan met wetgeving, zullen bedrijven daar meteen omheen werken. De dagloners werden afgeschaft, maar met de komst van uitzendbureaus in de jaren zeventig en daarna de zzp’ers konden bedrijven mensen toch weer uitbuiten.
„Het is een kat-en-muisspel waarbij bedrijven vaak sneller zijn dan de wetgever kan bijbenen. De overheid loopt er de hele tijd achteraan te reguleren. Je moet goed kijken: welke innovatie is positief en wat is een poging om regels te omzeilen? Kapitalisme is niet slecht, maar je moet uitbuiting wel aanpakken.”
Dit voorjaar hebben we eens uitgerekend wat een daling van obesitas zou doen met de economische groei
U trekt dat door naar de ongezonde producten die bedrijven maken.
„Er zijn allerlei cynische voorbeelden. Fabrikanten die zuivel in hun frisdrank doen om een suikertaks te ontlopen bijvoorbeeld. Bedrijven mogen heel veel ongezond voedsel verkopen en daar reclame voor maken. En aan de andere kant is er een sterke lobby van bedrijven die mensen als ze eenmaal ziek zijn weer beter maken. Ik noem dat het dubbele verdienmodel van ziekte. Philip Morris belichaamt beide kanten: enerzijds maken ze mensen ziek met tabak, maar ze kochten ook een bedrijf dat puffers voor astmapatiënten maakt.
„We verwachten van dokters dat ze mensen beter maken. Maar op bevolkingsniveau is daar nauwelijks gezondheidswinst te halen. Dan moet je kijken naar ongezonde producten, schimmelwoningen of arbeidsomstandigheden. Allemaal kwesties die samenhangen met armoede.
„Het verband tussen armoede en ziekte is duidelijk. Maar Nederland wil nog steeds een lagelonenland zijn. In plaats van armoede aan te pakken en mensen een inkomen te garanderen waarvan ze behoorlijk kunnen rondkomen, hebben we een enorm toeslagenstelsel opgetuigd. Eigenlijk is dat ongeoorloofde staatssteun voor bedrijven die daarmee de lonen laag kunnen houden: Albert Heijn kan zijn medewerkers minder betalen dan ze nodig hebben om rond te komen, omdat de overheid het lage loon aanvult. Dat winstmotief is overal aanwezig.”
Maar bedrijven hebben toch ook baat bij een gezonde bevolking?
„Zeker, als medewerkers ziek worden moeten ze de eerste twee jaar het loon doorbetalen, bedrijven staan wel degelijk aan de lat. De krapte op de arbeidsmarkt maakt de noodzaak om mensen gezond te houden bovendien alleen maar groter. Dus bedrijven beginnen elkaar nu ook aan te spreken: mijn medewerkers worden ziek, doordat ze de rotzooi eten waarvoor jullie reclame maken. Maar ze vragen wel een gelijk speelveld: er moeten duidelijke regels komen die voor iedereen gelden.
„Dit voorjaar hebben we eens uitgerekend wat een daling van obesitas zou doen met de economische groei. Deze vingeroefening liet zien dat als het percentage mensen met overgewicht tegen de trend in niet verder groeit, dat twee miljard euro per jaar winst oplevert, omdat meer mensen blijven werken en ze daarbij productiever zijn.”
De maatschappelijke baten van preventie blijven vaak buiten beeld, terwijl die voor medicijnen wel berekend worden
U hebt aan een model gesleuteld om zorgstelsels in verschillende landen te beoordelen. Wat viel daarbij op?
„Wij hebben de gangbare kijk op zorgstelsels uitgebreid met de vraag hoe het in verschillende landen gaat met volksgezondheid en preventie. Dan zie je dat weinig rekening wordt gehouden met die commerciële determinanten van gezondheid, dat kat-en-muisspel tussen industrie en overheid.
„Ook zagen we dat preventie in de begrotingen van landen wordt gezien als een kostenpost en niet als een investering in gezondheidskapitaal. Terwijl veel preventiemaatregelen helemaal niet duur hoeven te zijn: een suikerbelasting levert meer geld op dan die kost.
„De maatschappelijke baten van preventie blijven vaak buiten beeld, terwijl die voor medicijnen wel berekend worden. Bij medicijnen kijken we of de kosten opwegen tegen de quality-adjusted life years, de extra gezonde levensjaren. Bij preventie is vaak de enige vraag: gaan de zorgkosten omlaag als we die maatregelen nemen? Je zou dezelfde vraag moeten stellen als bij medicijnen: zijn de kosten te billijken door de extra gezonde levensjaren voor de bevolking? Dan kan het goed zijn dat een deel van het zorgbudget verhuist naar preventie, omdat een euro daar meer oplevert.”
Toch is er weinig bewijs dat mensen afvallen van leefstijlbegeleiding of een lage btw op fruit, terwijl de effectiviteit van een medicijn als Wegovy duidelijk is aangetoond.
„Waarom hebben we zoveel bewijs voor medicijnen? Farmaceutische bedrijven zijn bereid te investeren in het onderzoek, omdat ze weten hoeveel geld er met dat bewijs te verdienen is. Maar waar haal je 400 miljoen vandaan als je wilt aantonen dat elke dag 10.000 stappen zetten gezond is?
„Er is een verschil tussen klinische geneeskunde en publieke gezondheid. Medicijnen en operaties hebben een groot effect bij een kleine groep. Bij preventie gaat het om kleine effecten bij een grote groep, die moeilijk bij individuen te bewijzen zijn. Als we allemaal één biertje minder drinken, en er zit minder zout in ons brood, zijn de baten voor de hele bevolking groter dan wanneer we een kleine groep alcoholisten of nierpatiënten behandelen. Natuurlijk moet iemand met longkanker behandeld worden, maar de grootste daling in longkankersterfte die we in Nederland zagen, kwam door preventie: het rookverbod en hogere accijns.”
Mensen komen in het ziekenhuis met longklachten, terwijl ze al tien jaar in een schimmelwoning zitten
We worden steeds ouder en tegelijk nemen de gezondheidsverschillen toe. Hoe kan dat?
„Dat heeft ook met welvaart te maken. De armste mensen werden in de vorige eeuw niet zozeer ongezonder, maar de rijkere groep werd sneller gezond. De hoop was de armen die achterstand wel zouden inhalen, maar de kloof is groter geworden.
„Ultrabewerkt voedsel, slechte arbeidsomstandigheden aan de onderkant van de arbeidsmarkt, de sociale woningbouw… Mensen komen in het ziekenhuis met longklachten, terwijl ze al tien jaar in een schimmelwoning zitten. Als je basisvoorzieningen zoals volkshuisvesting verwaarloost, gebeurt dat soort dingen. Die problemen lost de zorg niet op. De overheid heeft als doel gesteld om het verschil in levensverwachting 30 procent te laten dalen, maar als het puntje bij paaltje komt, is er eigenlijk niemand verantwoordelijk.”
Lees ook
‘De overheid moet de vrijheid waarborgen om gezonde keuzes te kunnen maken’
De rechter houdt de staat wel aan klimaatdoelen, waarom is er geen Urgenda voor de volksgezondheid?
„Ik denk wel dat zo’n zaak kans maakt, we onderzoeken in Groningen hoe we internationale verdragen kunnen aangrijpen om de gezondheid te beschermen. Het is ook niet zo dat er niets gebeurt, maar de maatregelen die écht schuren, waar de industrie niet mee kan leven, die komen er niet.”
De link tussen armoede en gezondheid is inmiddels duidelijk aangetoond, onder meer in het Lifelines-onderzoek, dat u leidt. Wat valt er nog onderzoeken?
„Poverty is not destiny, is wat de Britse epidemioloog Michael Marmot zei. Het interessante is dat de verschillen binnen sociaal-economische groepen groot zijn, misschien wel groter dan de verschillen tussen die groepen. Er zijn veel rijke mensen die ongezond zijn. Maar heel veel arme mensen zijn hartstikke gezond, en er zijn arme wijken waar mensen gemiddeld heel gezond zijn. Waar komt dat door?
„Waarschijnlijk levert het ook betere wetenschap op als je mensen met die vraag laat participeren in het onderzoek. Bovendien doorbreekt die benadering het politiek wenselijke verhaal dat het allemaal wel goed komt als iedereen rijk is.”
