‘Liever vinden we geen onschuldige tumoren in de prostaat, anders maak je van iemand een patiënt’

Posted on September 18, 2024 by admin

Van alle methoden om prostaatkanker op te sporen, is het nemen van prostaatbiopten waarschijnlijk de onprettigste. Vroeger prikte de arts zonder goede verdoving via de anus door de darm de prostaat in – tot soms wel vijftien keer. Een nieuwe methode, waarbij tussen de balzak en de anus wordt geprikt, is minder infectiegevoelig en geeft de gelegenheid de huid goed te verdoven. Maar, vroeg Marias Hagens (27) zich af, is deze methode ook even goed in het opsporen van agressieve tumoren?

Zijn promotieonderzoek toont aan dat dit inderdaad zo is. „Biopteren via de huid geeft zelfs een nog betere inschatting van hoe agressief de prostaatkanker is. Misschien omdat je vanuit deze hoek een langer stukje weefsel kan afnemen of beter kan richten.” Binnen het Prostaatkankernetwerk Nederland en het Antoni van Leeuwenhoek bestudeerde hij hoe de onderzoeken naar prostaatkanker verbeterd kunnen worden. Ziekenhuizen gebruiken nu zijn vondsten, zoals de voordelen van de nieuwe biopsiemethode, om hun diagnostiek te herzien.

Ongeveer één op de acht mannen krijgt prostaatkanker, en jaarlijks wordt bij meer dan 14.000 nieuwe mannen in Nederland de diagnose gesteld. Bij de overgrote meerderheid zijn de tumoren niet klinisch relevant: ze zullen de levensverwachting niet beïnvloeden als ze niet behandeld worden, zegt Hagens. Toch overlijden er ieder jaar nog ongeveer drieduizend mannen aan prostaatkanker, en bij deze groep wil je prostaatkanker wel zo vroeg mogelijk opsporen.

„De uitdaging is dus om zo precies mogelijk onderscheid te maken tussen de verschillende soorten tumoren”, legt hij uit. „De onschuldige tumoren willen we liever niet vinden. Anders maken we van iemand een patiënt die de rest van zijn leven regelmatig naar de uroloog moet voor onderzoek. Dat kost veel tijd en brengt ook onnodige stress en zorgen met zich mee.”

Onderzoek is net topsport

Wanneer iemand met klachten bij de huisarts komt, wordt er eerst een risico-inschatting gemaakt aan de hand van een bloedtest. Afhankelijk van de resultaten volgt daarop een MRI-scan, een biopt en/of een zogeheten PSMA PET/CT-scan. „Tijdens mijn coschappen viel me op dat veel mensen onnodig werden getest, terwijl we voor de MRI-scan toen al lange wachtlijsten hadden. Ik dacht: zodra de samenleving gaat vergrijzen is dit gewoon niet meer haalbaar.”

Hagens zag een oplossing in het efficiënter maken van het diagnostische proces. „Ik heb lang professioneel basketbal gespeeld en was toen ook al bezig met hoe je processen kan verbeteren, bijvoorbeeld door video’s van wedstrijden terug te kijken. Deze drang naar efficiëntie is ook hetgeen wat mij zo trekt aan het doen van onderzoek”

Hagens vond een promotieplek bij het Antoni van Leeuwenhoek. „Ze gaven mij relatief veel vrijheid in onderwerpkeuze.” Hij besloot te onderzoeken hoe artsen op een veilige manier minder kunnen testen. „Tijdens mijn opleiding geneeskunde kwam ik erachter dat ik redelijk handig was in het analyseren van grote hoeveelheden data, dus ben ik patronen gaan zoeken in de patiëntgegevens uit de afgelopen 10 à 20 jaar.”

Vals-positief resultaat

Zo vond hij dat het aantal PSMA PET/CT-scans veilig is te verkleinen. Bij deze scan, die pas sinds een paar jaar in Nederland wordt gebruikt, wordt een beetje radioactief materiaal in het bloed van een patiënt gespoten dat zich hecht aan tumoren waardoor uitzaaiingen zichtbaar worden. Maar de criteria om in aanmerking te komen voor de scan waren niet optimaal, zegt Hagens. „Bij slechts een klein deel van de mannen werd een uitzaaiing gevonden. Nieuwe criteria maakten het mogelijk patiënten op te delen in groepen, waarbij één groep gegarandeerd geen uitzaaiingen had.” Door deze groep niet te scannen, belandt de patiënt sneller in het juiste behandeltraject en bespaar je veel tijd.

Ook ontdekte hij dat één van de radioactieve middelen in een tiende van de gevallen een vals-positief resultaat geeft. Een positief resultaat betekent dat de patiënt te horen krijgt dat genezing niet meer mogelijk is. De behandeling is dan enkel gericht op het rekken van de laatste levensjaren. „Maar bij een vals-positieve uitkomst kan de patiënt met een operatie nog wél genezen. Dat is best een ernstige fout.”

Andersom kunnen agressieve vormen van prostaatkanker ook worden gemist, zag Hagens. Dit gebeurt bijvoorbeeld bij gebruik van risicocalculatoren. „Dit is een goed middel om in te schatten welke mannen die zich bij de huisarts melden risico lopen op prostaatkanker. Maar wanneer urologen dezelfde formules gebruiken, blijken ze 18 procent van de klinisch relevante kankers te missen. Urologen zien namelijk een andere selectie mannen, die vaak al door de huisarts zijn doorgestuurd en daardoor vaker kanker hebben.” Door de formule aan te passen, werkt de calculator nu ook goed voor urologen.

Opleiding tot uroloog

Medici discussiëren regelmatig over de invoering van een bevolkingsonderzoek naar prostaatkanker. Hoewel het helpt om tumoren op te sporen, kan het ook leiden tot overbehandeling. Zouden de nieuwe diagnostische methoden zo’n onderzoek haalbaarder maken? „Het aantal mannen boven de vijftig is te groot voor een screening, dat kunnen we nooit bolwerken. Maar wellicht kun je wel individuen met een verhoogd risico onderzoeken.”

Hagens hoopt in de toekomst te onderzoeken hoe deze vroegdiagnostiek eruit moet komen te zien. Ook ziet hij mogelijkheden om de beeldvorming met PET/CT-scans te verbeteren. „Momenteel missen we nog bijna de helft van de uitzaaiingen, dus dat moet beter.” Maar voordat hij zich op het onderzoek stort, wacht hem eerst een zesjarige opleiding tot uroloog. „Ik kreeg vlak voor mijn promotie te horen dat ik hiervoor was toegelaten – dat gaf de ceremonie wel een extra feestelijk randje.”

De laatste 485 miljoen jaar was de aarde vijf keer extreem heet en altijd was CO2 de hoofdverdachte

admin
September 20, 2024
0

Vijf keer is de aarde in de afgelopen 485 miljoen jaar een hothouse geweest, een soort hete kas. In die vijf perioden, die elk vele miljoenen jaren duurden, lag de wereldwijd gemiddelde temperatuur aan het aardoppervlak tussen de 30 en 35 graden Celsius – tegenwoordig is het zo’n 15°C. Het was te warm voor ijs op de polen. In de meest recente hothouse, het Eoceen, groeiden daar palmen, mangroves en baobabs.

Dat blijkt uit een reconstructie van de aardse oppervlaktetemperatuur in de afgelopen 485 miljoen jaar. De studie is donderdag gepubliceerd in Science. „We kunnen ons moeilijk voorstellen hoe vreselijk warm dat is, 30°C gemiddeld. De mens is geëvolueerd in een van de koudste fasen in de aardse geschiedenis”, mailt Emily Judd, eerste auteur van de nu gepubliceerde studie en paleoklimaatwetenschapper aan het Smithsonian National Museum of Natural History in Washington DC.

In een tegelijk bij het artikel gepubliceerd commentaar schrijft Benjamin Mills, hoogleraar evolutie van het aardsysteem aan de Universiteit Leeds, dat een nauwkeurige reconstructie van de temperatuur in het verleden belangrijk is „om de geschiedenis van het leven op aarde beter te begrijpen, om het toekomstige klimaat te voorspellen, en om geïnformeerd te zoeken naar andere, bewoonbare planeten”.

Temperatuurschommelingen

Uit de reconstructie blijkt dat de temperatuur de afgelopen 485 miljoen jaar meer op en neer is geschommeld dan eerder gedacht. Verder zijn de temperaturen in het verre verleden minder hoog dan gedacht. „Met name als je dichter bij die 485 miljoen jaar geleden komt, kwamen eerdere schattingen soms rond de 50°C uit”, zegt Mills.

Het onderzoek laat ook zien dat de aarde in al die tijd vaker in een warme dan in een koude toestand verkeerde – sinds 34 miljoen jaar zit de aarde weer in een koude fase. Verder is de wereldwijd gemiddelde temperatuur nooit ónder de circa 11°C gezakt, en nooit boven de circa 35°C uitgekomen. Mills: „Dat duidt op een temperatuurregulerend systeem, en dat is bemoedigend voor het leven op aarde.”

Reconstructies zoals deze zijn eerder gemaakt. Maar die baseerden zich op ofwel klimaatmodellen ofwel geologische data, met name fossielen waaruit temperatuurgegevens kunnen worden afgeleid. Die twee benaderingen zijn dit keer gecombineerd. Elke methode heeft z’n voor- en nadelen, schrijft Judd in haar e-mail. „Fossielen geven een snapshot van de omstandigheden op een specifieke tijd en plek. Het is alsof je het beeld wilt ontrafelen van een puzzel van duizend stukjes, terwijl je maar een paar stukjes hebt.” Klimaatmodellen geven wel een wereldwijd beeld, legt Judd uit, maar daarbij moet je een bepaalde CO₂-concentratie invoeren om het model te laten draaien. „Die waarde goed schatten voor periodes honderden miljoenen jaren geleden is erg lastig.” In dit geval hebben de onderzoekers de klimaatmodellen gecombineerd met de geologische data – ze noemen het ‘data-assimilatie’.

Sterke correlatie

Het levert een aantal opmerkelijke uitkomsten op. De meest verrassende vindt Judd zelf de sterke correlatie tussen de gemiddelde temperatuur en de concentratie CO₂ in de atmosfeer. „We weten dat die twee vandaag de dag sterk gekoppeld zijn, maar dat ze over honderden miljoenen jaren ook zo’n sterke relatie laten zien, dat was onverwachts.”

Want, zegt Judd, er zijn ook andere factoren die met name op langere tijdschalen van invloed zijn op klimaat, zoals de zon. Die is de afgelopen honderden miljoenen jaren iets feller gaan schijnen. Op de huidige, door de mens veroorzaakte opwarming is dat effect verwaarloosbaar. Maar op langere tijdschaal zou je er iets van verwachten te zien in de gemiddelde temperatuur. Mills: „Dat is inderdaad een probleem.” Judd en collega’s suggereren dat het effect van een langzaam steeds helderder schijnende zon misschien is gecompenseerd door veranderingen in de albedo (de reflectiviteit) van de aarde, of in de aanwezigheid van andere broeikasgassen zoals methaan.

Een andere opvallende uitkomst van de studie is de hoge klimaatgevoeligheid. Die geeft weer hoeveel de temperatuur aan het aardoppervlak opwarmt bij een verdubbeling van de concentratie CO₂ in de atmosfeer. Ze komen uit op 8°C, maar zeggen er wel bij dat het om een opwarming over miljoenen jaren gaat, en dat hierbij naast CO₂ bijvoorbeeld andere broeikasgassen en veranderingen in de vegetatie van invloed zijn.

Appy Sluijs, hoogleraar paleoceanografie aan de Universiteit Utrecht, heeft zijn bedenkingen bij die 8°C. Een groot onderzoek naar de klimaatgevoeligheid kwam vier jaar geleden uit op 2,6 tot 4,1°C. Inmiddels houdt het IPCC, het klimaatbureau van de Verenigde Naties, min of meer dezelfde bandbreedte aan. Maar Mills wijst erop dat het hierbij gaat om de klimaatgevoeligheid op korte termijn. Van de gevoeligheid op lange termijn, zegt hij, werd al gedacht dat die ongeveer twee keer zo groot is. Mills: „Dus die 8°C is niet zo verrassend.”

Klimaatsceptici

De twijfel van Sluijs zit vooral bij de gebruikte methode, de data-assimilatie. „Met deze methode passen de klimaatmodellen zich aan aan de geologische data die je invoert. Maar hoe weet je dat de modellen daarna de werkelijkheid weergeven? Je test niet de natuurkunde van het klimaatsysteem. De uitkomst blijft een schatting.”

De uitkomsten van de studie hebben Judd niet alleen verrast. Ze is ook bezorgd dat klimaatsceptici en -ontkenners ermee aan de haal gaan. „Ik ben bang dat ze erop wijzen dat het klimaat het grootste deel van de laatste 485 miljoen jaar in een warme toestand heeft verkeerd, en dan zeggen: zie je wel, er is nu niks aan de hand.”

Maar de opwarming nu gaat zó snel. De meeste organismen evolueren niet snel genoeg om dat tempo bij te kunnen houden. „Het geeft een hogere kans op massale uitsterving.” En de aarde kan zich op den duur wel weer aanpassen. „Maar het is geen garantie dat hetzelfde geldt voor menselijke samenlevingen.”

Opinie | Unboxing

admin
September 20, 2024
0

Na een emotionele uitbarsting van mijn jongste puber breng ik een kopje thee met wat lekkers naar boven, maar ze zit in haar ontplofte kamer alweer vrolijk te bellen met een vriendin. Ik bied aan een paar halflege tostibordjes en andere etensresten mee naar beneden te nemen om zo de ergste kruimels en schimmels wat in te perken. Al bellend trekt ze een vol en verdacht niet-meer-rammelend broodtrommeltje onder een stapel vandaan. „Deze is voor de categorie unboxing, mama!”

Lezers zijn de auteurs van deze rubriek. Een Ikje is een persoonlijke ervaring of anekdote in maximaal 120 woorden. Insturen via [email protected]

In gevecht met elkaar én de buitenwereld: de moeizame start van het kabinet-Schoof

admin
September 19, 2024
0

Wat kan wél? Die vraag, zei koning Wilem-Alexander afgelopen dinsdag in de Troonrede, zou het uitgangspunt worden van het kabinet-Schoof. Vorige kabinetten lieten zich afschrikken door wetten en praktische bezwaren. Dit kabinet zou het in elk geval probéren.

Wat kan wél? Niet zo veel, is de conclusie na twee lange dagen Algemene Politieke Beschouwingen (APB), waarin de coalitie van PVV, VVD, NSC en BBB een gevecht voerde met zichzelf én met de buitenwereld: de oppositie, de ambtenarij. Er ontstond, voor de tweede keer na het chaotische debat over de regeringsverklaring in juli, een sfeer van crisis.

Deze keer ging het om de omstreden asielcrisiswet die het kabinet wil uitroepen, een wens van de PVV, en die ervoor zorgt dat de Eerste en Tweede Kamer tijdelijk buitenspel staan. Valt deze noodwet in de categorie-‘wat kan wel?’, of is het „staatsrechtelijk vandalisme” (CU-leider Mirjam Bikker)? En de vraag was hoe ambtenaren hadden geadviseerd over deze vergaande maatregel.

Coalitiepartijen verdeeld

Premier Dick Schoof draaide zich helemaal vast in de kwestie, die de twee coalitiepartijen PVV en NSC diep verdeelt. Ambtenaren bleken in duidelijke woorden de noodwet af te keuren, bleek toen de Kamer om die informatie vroeg. Schoof zit „klem” in het dossier, zei hij, en dat klopt politiek: de PVV wil de noodwet per se, NSC heeft grote bezwaren. Schoofs enige redmiddel was uitstel: de ministerraad moet zich er nog over buigen, er is nog geen besluit. Behalve dat de noodwet vorige week al in het regeerprogramma werd aangekondigd.

De paradox van het kabinet-Schoof is dat het zichzelf zo groot mogelijk probeert te maken, de machtsverhoudingen in Den Haag grondig probeert te veranderen, en dat het tegelijk nu al moet vechten voor zijn voortbestaan. Naar buiten toe wordt gezegd dat bestaande conventies maar eens wat minder belangrijk moeten zijn. Het woord ‘lef’ staat niet voor niets in de titel van het coalitieakkoord. Daarom wil het kabinet de speelruimte voor de oppositie beperken in de omstreden crisiswet. En daarom lijken in ieder geval PVV’er Marjolein Faber (Asiel en Migratie) niet onder de indruk van de waarschuwingen van ambtenaren om géén brokken te maken met de asielcrisiswet.

Maar even hard en verbeten vecht het kabinet met zichzelf. Onder NSC-bewindspersonen leeft verzet tegen het idee van een noodwet die het parlement macht ontneemt. Juist NSC had altijd zo’n groot punt gemaakt van dualisme, van de controlerende macht van de Kamer. Bewindslieden van de andere drie partijen ergeren zich aan de houding van NSC. Ze tillen daar, zegt een bewindspersoon van een andere partij, veel te zwaar aan het begrip ‘crisis’. En de PVV doet geen stap terug. Die zou, zoals Geert Wilders zei, „geen knip voor de neus waard zijn” als de partij het idee van een noodwet zou intrekken. Uiteindelijk zal íemand het verliezen, weet iedereen.

Partijen spreken een andere taal

Daaronder ligt een ander probleem: NSC en PVV spreken dezelfde taal niet, en delen niet dezelfde ideeën over de rechtsstaat. Dat zal blijven wringen. NSC-fractievoorzitter Nicolien van Vroonhoven klampt zich vast aan de woorden in het regeerprogramma dat een noodwet „dragend gemotiveerd” moet zijn. Daar had NSC „als een tijger” voor gevochten, zei ze. En met zelfvertrouwen maakte Van Vroonhoven donderdagnacht duidelijk dat ze verwachtte dat de noodwet er nooit zou komen. „Ik sta hier met comfort.”

Maar de vrijgegeven ambtelijke stukken, boordevol ‘doe het niet!’-achtige teksten, hebben al duidelijk gemaakt dat Marjolein Faber niet héél zwaar tilt aan een deugdelijke onderbouwing. Zou dat anders zijn na een negatief advies van de Raad van State? En wat doet NSC als het kabinet in meerderheid toch akkoord gaat met een noodwet? Toch akkoord gaan? Het kabinet laten vallen?

Waar ze bij NSC graag bespiegelen over de rechtsstaat of het politieke bestel, ontlenen PVV’ers hun gezag aan de wil van de kiezer. Opvallend vaak verwees Geert Wilders tijdens de APB naar peilingen, die zouden aantonen dat de kiezer in belangrijke mate aan zijn kant staat. Dat zou hem legitimeren om, zoals nu, een noodwet door te voeren. Overigens is het vertrouwen in het kabinet volgens een peiling van Ipsos I&O 33 procent, min of meer vergelijkbaar met de laatste twee kabinetten-Rutte in de beginfase. Alleen is het percentage ontevreden kiezers fors lager dan bij de start van Rutte IV: 45 procent.

‘Ervaren’ asielcrisis

Wilders’ suggestie dat de kiezer het met hem eens is, wordt de laatste tijd in de coalitie gretig gekopieerd. Dick Schoof had het over een door burgers „ervaren” asielcrisis. VVD-leider Dilan Yesilgöz zei donderdag, toen het debat haar niet snel genoeg ging, dat ze „appjes krijgt van mensen die vragen wat we hier in hemelsnaam aan het doen zijn. Mensen willen dat we grip krijgen op asielmigratie.”

Ironisch genoeg is het juist die fixatie op de publieke opinie die de coalitie nog enige tijd kan helpen. De VVD en met name NSC staan op verlies in de peilingen, en zolang dat zo is, is het onaantrekkelijk een kabinet te laten vallen. Wilders’ PVV is de enige partij die op duidelijke winst staat.

Vier partijen die elkaar niet goed begrijpen voeren een permanent gevecht met elkaar, met een opvallend eensgezinde oppositie en met een ingewikkelde politieke constructie: de partijloze premier Dick Schoof moet zijn gezag nog veroveren, en Geert Wilders acteert vanuit de Kamer als de facto premier.

Schoof moet op dit dossier het initiatief naar zich toe trekken, dat tot nu toe stevig in handen van de PVV ligt. De constructie met de partijleiders in de Kamer was mede verzonnen door NSC-leider Pieter Omtzigt, op doktersadvies thuis, om de Kamer meer macht te geven. Maar ook dit debat bleek weer dat het vooral voor Wilders een groot voordeel biedt. De weeffouten van het kabinet-Schoof zullen keer op keer aan het licht blijven komen.