‘Je mag ongezond leven, maar het moet je niet worden opgedrongen’

De Franse president Mitterrand had al kanker toen hij in 1981 gekozen werd. Niemand wist dat, maar het kan wel zijn strijd verklaren voor een Europees kankerbeleid en het verbod op tabaksreclame, dat er uiteindelijk in 1998 kwam. „Een mijlpaal in de rechtsgeschiedenis van Europa”, zegt Anniek de Ruijter (41), hoogleraar gezondheidsrecht aan de Universiteit van Amsterdam. In 2000 zette het EU-hof een streep door het verbod: de Europese Unie ging niet over gezondheid. Maar de geest was uit de fles.

Bijna een jaar na haar benoeming vertelt De Ruijter in een brasserie vlak bij de rechtenfaculteit in Amsterdam over de relatie tussen recht en gezondheid, en waarom ze daarbij ook naar Europa kijkt. „We worden steeds ouder, maar hebben gemiddeld ook meer ongezonde jaren. Gezondheid is kostbaar. De EU kan oplossingen bieden, maar komt zo ook steeds dichter bij burgers. Toen tijdens corona de vaccins kwamen, keek iedereen naar de EU: samen hadden we een betere onderhandelingspositie tegenover de farmaceuten dan als afzonderlijke lidstaten. Dat we zo als klein land toegang kregen tot een breed portfolio aan vaccins is een succes te noemen.”

Pleit u voor meer federalisme?

„Zeker niet. De lidstaten zijn sterk ontwikkeld en hebben duidelijke keuzes gemaakt over hun zorgstelsel en hoe de zorg wordt betaald en verdeeld. Toch zijn er gebieden, zoals toegang tot medicijnen, waar Europese samenwerking voordeel biedt.

„Waar gezondheidsrecht en -beleid in de EU eerst alleen leken te gaan over de gemeenschappelijke markt – denk aan gezondheidsprogramma’s voor mijn- en staalwerkers – is het nu voor lidstaten steeds moeilijker autonoom gezondheidsbeleid te bepalen. Overal raken EU-regels aan gezondheid. Als het gaat om tabak bijvoorbeeld, reclame voor ongezonde producten voor kinderen en de voedselomgeving.”

Hoe kun je spreken van keuzevrijheid als 80 procent van het voedsel in de supermarkt ongezond is?

Waarom moet de overheid het aanbod van eten en drinken buitenshuis reguleren?

„De rol van de overheid is evident als het om volksgezondheid gaat, ook nationaal en lokaal. De omgeving bepaalt de kansen voor mensen om gezond te leven. Als je dat van lucht en bodem kunt zeggen, dan ook van voedsel. De voedselomgeving is vervuild. De toename van overgewicht heeft sterk te maken met het ongezonde aanbod in supermarkten en winkelstraten.”

Vuile lucht kun je moeilijk niet inademen. Maar je hoeft geen junkfood te kopen. Je kunt ook groente eten.

„Als meer dan de helft van de volwassenen overgewicht heeft, kun je niet volhouden dat het de verantwoordelijkheid van individuen is. Hoe kun je spreken van keuzevrijheid als 80 procent van het voedsel in de supermarkt ongezond is? In het gezondheidsrecht gaat het steeds over de balans tussen paternalisme en autonomie. Mensen moeten kunnen kiezen voor ongezond eten, maar het moet ze niet worden opgedrongen. Als dat wel zo is, en het de volksgezondheid raakt, is het de taak van de overheid om de vrijheid te waarborgen om gezonde keuzes te kunnen maken.”

Lees over gemeenten die iets willen doen aan het fastfoodaanbod: ‘Hoe vaak ik wel niet te horen krijg: jij gaat niet bepalen wat ik eet’

Elke dosis tabak is ongezond. Suiker en vet alleen als je er te veel van eet.

„Dat maakt tabaksregulering makkelijker. Maar ook bij roken was het de omgeving, niet de roker zelf, die een haakje voor regulering bood. Voor voeding moet je aan meer knoppen draaien. De overheid had plannen om strenger te handhaven op ongezonde toevoegingen in eten, de btw op groente en fruit te verlagen naar 0 procent en een suikertaks in te voeren. De staatssecretaris (Maarten van Ooijen, CU) begon ambitieus, maar hij heeft op geen van die dossiers een deuk in een pakje boter geslagen.”

We reguleren van alles om de gezondheid te verbeteren, maar hoe meten we het effect van regulering?

Omdat zoiets als een nultarief juridisch onhoudbaar is?

„Het is een kwestie van politieke wil. Als er Q-koorts uitbreekt, kijkt iedereen naar de overheid. Bij voedsel is het idee: eigen verantwoordelijkheid. Veel mensen met overgewicht geven zichzelf toch al de schuld. Het is makkelijk om dit politiek te laten lopen.”

Is het recht wel bedoeld om ons tegen onszelf te beschermen?

„Als eerstejaars krijg je de vraag: denk je dat het recht vooruit moet lopen op de sociale werkelijkheid of andersom: moet het recht waarden en normen creëren? Het recht is vooral effectief wanneer het aansluit bij de maatschappelijke consensus. Het recht kan soms een ingang bieden voor verandering, maar niet zonder maatschappelijk bewustzijn. Ik denk dat je de juridische maakbaarheid van de samenleving niet moet overschatten.”

Maken wetten en regels de bevolking wel echt gezonder?

„Dat is een belangrijke vraag voor het gezondheidsrecht, en dat vraagt om onderzoek met andere disciplines, zoals gezondheidswetenschappers. We reguleren van alles om de gezondheid te verbeteren, maar hoe meten we het effect van regulering? Eigenlijk weten we dat nog niet goed.”

Er zijn steeds meer ouderen die meer zorg nodig hebben

De zorg piept en kraakt. Moet het recht op gezondheid niet samengaan met de plicht gezond te leven?

„Tijdens corona hoorde je: hebben mensen met overgewicht wel recht op zorg? Niemand zegt dat over bergbeklimmers die gevaarlijke dingen doen. Wil je roken of parachutespringen? Ga je gang, we blijven voor je zorgen. Want waar trek je de grens? Iedereen heeft het recht om ongezond te leven. Als je dat ter discussie stelt, ondermijn je solidariteit als de basis van ons zorgstelstel.

„Gezondheidsrecht gaat niet alleen om individuele menselijke waardigheid en autonomie. De gemeenschap, waarin burgers voor elkaar zorgen, is juist een doel op zichzelf. Wat heb je aan vrijheid als je gevangen bent in pijn en geen toegang hebt tot gezondheidszorg? Dat we zorg organiseren in de context van een staat, doet iets met je identiteit als burger en je relatie met de staat. Je verwacht iets en daar betaal je belasting voor. De lastige vraag is: hoe ver gaat dat? Hoe rantsoeneer je de zorg?”

Waar denkt u dan aan?

„Er zijn steeds meer ouderen die meer zorg nodig hebben. Er klinken nu al waarschuwingen dat met de huidige zorgvraag in de toekomst meer dan een derde van de Nederlanders in de zorg moet werken. Misschien moeten we met elkaar meer gaan zorgen, met als gevolg minder tijd om te werken. Als we meer informele zorg verwachten, van wie dan? En gaan we die vrouwen – het komt vaak neer op vrouwen – daar dan voor betalen? Hoe dan ook moeten we de rollen voor overheid, inclusief die van de EU, en burgers herschikken.

„Dit raakt voor het gezondheidsrecht ook aan belangrijke juridisch-ethische vragen. Hoe ver gaan we in ons doel van lang en gezond leven? Je kunt drie keer per jaar in de scanner gaan liggen, je dna uitpluizen, alles kan, maar de garantie loopt tot de achterdeur. Een lang gezond leven is geen recht.”