Zeventig milliliter. Eén espressokopje vol. Zoveel plast de gemiddelde zwemmer in het water tijdens een zwembadbezoek, aldus Canadese onderzoekers in Environmental Science and Technology Letters (2017). Dat concludeerden ze op basis van de hoeveelheid kunstmatige zoetstoffen in het zwembadwater. Eerst hadden ze getest hoeveel zoetstoffen (alom aanwezig in ons moderne dieet, maar niet in kraanwater) er gemiddeld in de urine van mensen zit. Toen maten ze de hoeveelheid zoetstof in zwembadwater. Zo konden ze berekenen dat er gemiddeld zo’n 30 tot 75 liter urine in een zwembad zit, afhankelijk van de grootte van het bad.
Deels plassen mensen onbewust; fanatieke zwemmers en ouderen plassen vaak ongewild bij inspanning, en in het zwembad merk je daar niets van. Maar deels is het ook expres. Zo’n 19 procent van de volwassenen geeft toe weleens in een zwembad te hebben geplast, aldus de Canadezen. Veel topzwemmers, onder wie Olympisch medaillewinnaar Michael Phelps, vinden het zelfs de normaalste zaak van de wereld. „Als we twee uur in het water liggen, gaan we er echt niet uit om te plassen”, zei Phelps tegen The Wall Street Journal „Chloor desinfecteert, dus het is niet erg.” Heeft hij een punt?
Urine is op zichzelf niet direct schadelijk – hoewel niet zo’n fris idee. Maar in combinatie met chloor treden er allerlei chemische reacties op waarbij potentieel schadelijke stoffen ontstaan. Vandaar ook de waarschuwing dat je eerst moet doortrekken nadat je de wc met chloor hebt schoongemaakt, voordat je er weer in plast.
Chloor – preciezer gezegd: natriumhypochloriet – is een populaire ontsmetter: het doodt effectief bacteriën en virussen. Wanneer urine in contact komt met chloor, reageert het ureum uit de urine met het chloor. Dat leidt tot de vorming van zo’n elf potentieel schadelijke, vluchtige stoffen, waaronder trichlooramine, cyanogeenchloride en chloroform. Deze stoffen zijn verantwoordelijk voor de typische ‘chloorlucht’ in zwembaden en kunnen irritatie van de ogen, huid en luchtwegen veroorzaken. Ze zijn zelfs in verband gebracht met neurotoxische schade en kanker.
Maar het staat of valt natuurlijk met de hoeveelheden. Alles is gif als je er maar genoeg van binnenkrijgt, zoals de Zwitserse arts Paracelsus begin 16de eeuw zou hebben opgemerkt. Het grotere zwembad in de Canadese studie bevatte 840.000 liter water en 75 liter urine: ongeveer 0,009 procent van het totale watervolume. Is dat genoeg om meetbare gezondheidseffecten te veroorzaken?
Limiet voor drinkwater
Een Chinees-Amerikaanse studie uit 2014 trof per liter zwembadwater gemiddeld 30 microgram cyanogeenchloride aan; dit is ruim onder de 70 microgram per liter die de Wereldgezondheidsorganisatie hanteert als limiet voor drinkwater.
Een groot internationaal onderzoek uit 2019 constateerde geen meetbare effecten op de korte termijn op het vlak van genotoxiciteit (de mogelijkheid om schade aan het dna te veroorzaken: een maat voor kankerverwekkendheid) en de doorlaatbaarheid van het long-epitheel (een maat voor longschade).
Langdurige blootstelling is een ander verhaal. Professionele zwemmers en zwembadpersoneel lopen een verhoogd risico op ademhalingsklachten, astma en andere luchtwegaandoeningen door constante blootstelling aan deze stoffen, lezen we op veel plekken, maar een oorzakelijk verband is lastig aan te tonen en de conclusies lopen uiteen. Nergens lees je harde cijfers over werkelijke ziektelast. Behalve een Spaanse studie uit 2009: die zag juist minder astma en allergieën bij kinderen die al op jonge leeftijd regelmatig naar een zwembad gingen.
Kortom, de stoffen zijn onweerlegbaar schadelijk, maar gezondheidseffecten zijn lastig te kwantificeren.
Processen-verbaal die de politie en boa’s opmaken van overtredingen bevatten zo veel gebreken dat het Openbaar Ministerie afgelopen jaar bijna vier op de tien processen-verbaal moest terugsturen. Omdat de fouten in maar de helft van de gevallen hersteld konden worden zijn tienduizenden overtreders onnodig vrijuit gegaan en is de schatkist miljoenen aan boete-inkomsten misgelopen. Dat blijkt uit cijfers en een toelichting die NRC bij het OM heeft opgevraagd.
Vorig jaar ontving het OM 317.200 processen-verbaal van verkeersovertredingen zoals rijden zonder rijbewijs en andere overtredingen zoals openbaar dronkenschap, baldadigheid, wildplassen en vuurwerkoverlast. In 36 procent van die zaken bleken de processen-verbaal zulke onvolkomenheden te bevatten dat zij door het OM retour moesten worden gezonden aan de politie en andere organisaties met een opsporingstaak. In de processen-verbaal was bijvoorbeeld de identiteit van de verdachte niet correct vastgesteld of ontbrak informatie om het door de opsporingsambtenaar vastgestelde strafbare feit te bewijzen.
Volgens het OM is jaarlijks 75 procent van alle processen-verbaal afkomstig van de politie. Het restant wordt door boa’s (buitengewoon opsporingsambtenaren) in dienst van onder meer gemeenten en openbaar vervoersbedrijven uitgeschreven. Er zijn geen wezenlijke verschillen tussen de politie en boa’s als het gaat om welke onvolkomenheden voorkomen in de processen-verbaal die zij aanleveren, aldus het OM.
Verbeterprogramma
De ondermaatse kwaliteit van processen-verbaal van de politie werd in 2012 al door de Algemene Rekenkamer geconstateerd. Destijds beloofden het kabinet, politie en OM beterschap en werd een verbeteringsprogramma ingezet. Maar in plaats van dat de kwaliteit van processen-verbaal verbetert, holt die – althans waar het overtredingen betreft – juist verder achteruit. In 2021 werd nog 30 procent van de processen-verbaal retour gezonden. Dat aantal steeg sindsdien met 20 procent, naar 36 procent. Het is volgens het OM niet mogelijk om het foutpercentage van vóór 2021 na te gaan omdat op een ander computersysteem is overgestapt.
Zodra een proces-verbaal door het OM retour wordt gezonden, krijgt de opsporingsinstantie veertien dagen om de gebreken te herstellen. Volgens het OM gebeurt dit ook daadwerkelijk in ongeveer de helft van de gevallen. In de andere helft van de gevallen zijn de gebreken niet of niet op de juiste wijze hersteld. Dat betekent dat vorig jaar zo’n 57.000 overtreders niet bestraft werden omdat de politie en boa’s de overtreding niet op de juiste wijze verbaliseerden. De afgelopen vier jaar ging het om ruim tweehonderdduizend overtredingen, leert een rekensom door NRC.
Als het proces-verbaal voldoet aan de eisen beslist het OM of een straf moet worden opgelegd voor het strafbare feit. Dat kan een strafbeschikking zijn met een geldboete, maar ook een taakstraf of rij-ontzegging. Ook kan de officier van justitie beslissen om een zaak aan de rechter voor te leggen. Vanwege deze verschillende afwikkelmogelijkheden is het moeilijk een precies bedrag te plakken op de boete-inkomsten die de schatkist door de fouten in de processen-verbaal misloopt. Naar schatting loopt dit in de vele miljoenen.
Efficiënter
Het hoge aantal processen-verbaal met gebreken en de tijd die de strafrechtketen daarmee verspilt staan op gespannen voet met een kernprioriteit van het College van Procureurs-Generaal van het Openbaar Ministerie om meer zaken sneller af te doen en efficiënter te werken. Gebreken in processen-verbaal die de politie aanlevert zijn OM-topman Rinus Otte al langer een doorn in het oog.
De Rekenkamer constateerde eerder dat de gebrekkige kwaliteit van processen-verbaal over de gehele linie speelt en dus ook bij zwaardere strafbare feiten. Een woordvoerder van het OM stelt desgevraagd dat de problemen met de kwaliteit zich op dit moment vooral bij overtredingen voordoen. „Bij misdrijven is dit minder aan de orde.”
Om het tekort van politieagenten te helpen ondervangen werd de politieopleiding in 2021 verkort van drie naar twee jaar. Sindsdien neemt het aantal processen-verbaal met onvolkomenheden toe, blijkt uit de OM-cijfers. Een link met de verkorte politieopleiding durft het OM echter niet te leggen. Ook andere oorzaken voor het hoge foutenpercentage en de toename daarvan blijft het OM schuldig. Een woordvoerder stelt dat het OM hoopt de foutmarge omlaag te krijgen „door terug te koppelen wat er ontbreekt in een dossier en waarom bepaalde informatie nodig is”.
Een woordvoerder van de Nationale Politie zoekt de verklaring voor de hoge foutmarge in de overgang naar een volledig digitaal systeem van verbalisering. De kwaliteitscontrole in dat digitale proces, dat voorheen op papier plaatsvond, dient „nog verder vorm” te krijgen. Relatief veel fouten zouden gemaakt worden bij het noteren van de ‘redenen van wetenschap’: de wijze waarop de opsporingsambtenaar zijn observaties van het strafbare feit vastlegt. Volgens de woordvoerder wordt de kwestie „zeer serieus” genomen en loopt er onder meer via de politieopleiding een project om de kwaliteit van de processen-verbaal te verbeteren.
Lees ook
Hackers hebben grote onrust veroorzaakt na inbraak bij de Nationale Politie
Patiënten kunnen er in de toekomst niet meer op rekenen dat ze alle behandelingen krijgen die mogelijk zijn. Medisch specialisten moeten gaan kiezen wat ze nog wel en wat ze niet meer doen. Dat staat in de toekomstvisie Medisch Specialist 2035, die deze donderdag door de Federatie Medisch Specialisten wordt gepresenteerd op het lustrumcongres.
Die keuzes zijn onvermijdelijk door de dubbele vergrijzing, bevolkingsgroei, complexere zorgvragen en een tekort aan zorgpersoneel. „Dit is een sluimerende crisis”, zegt Esther Cornegé, voorzitter van de groep die de toekomstvisie schreef. „Specialisten maken zich daar grote zorgen over. Hoe kunnen we de zorg toegankelijk houden met de alsmaar groeiende zorgvraag? Als je voor de ene patiënt tot het gaatje gaat en alles uit de kast trekt, betekent dat dat anderen langer op de wachtlijst staan.”
Bijna drieduizend medisch specialisten, andere zorgprofessionals, studenten, experts en patiënten dachten de afgelopen maanden mee over de toekomstvisie. Daarin wordt gesproken over „onvermijdelijke keuzes die gemaakt moeten worden”. En: „Beschrijf in de richtlijnen (…) expliciet wat níet te doen.”
Oké, keuzes maken dus. Wat gaan jullie straks niet meer doen?
Cornegé: „We gaan alleen nog zorg leveren die waarde toevoegt, voor zowel de individuele patiënt als de maatschappij.”
Dat klinkt abstract. Wat bedoelt u daarmee?
„Neem buikscans. Als je daarbij kleine cystes op de alvleesklier vindt, moet je die volgens de richtlijnen in de gaten blijven houden omdat ze kwaadaardig kunnen worden. Maar in de praktijk gebeurt dat zelden, en er is heel weinig bewijs dat die follow-ups zin hebben. Als je daarmee stopt en ze alleen weer gaat doen als iemand klachten krijgt, scheelt dat veel capaciteit, die je weer kan inzetten voor bijvoorbeeld iemand die waarschijnlijk kanker heeft. Zo kan je heel veel scans voorkomen en heb je niet veel extra risico voor de individuele patiënt.
„Of neem mensen die veel maagzuur hebben. Dat kan het slijmvlies in de slokdarm aantasten en eventueel kwaadaardig worden. Maar de kans daarop is superklein. En bij controles krijgen die mensen zo’n slang in hun keel die ze moeten inslikken, een endoscopie, dat is echt niet fijn. Het levert in de praktijk zo weinig op, dus waarom doen we het nog? Als je minder of helemaal niet meer controleert, kan dat veertigduizend endoscopieën per jaar schelen.”
Maar waarom hebben we dat al die tijd gedaan dan?
„Er is natuurlijk een tijd geweest dat het niet op kon. Er was in de zorg genoeg geld, genoeg personeel, genoeg van alles. Dat beviel goed, en er was geen noodzaak het anders te doen.”
De angst voor een jarenlang slepende tuchtklacht van een patiënt speelt ook mee, legt Cornegé, tevens klinisch geriater in het Brabantse Jeroen Bosch Ziekenhuis, uit. „We zaten altijd heel erg aan de voorzichtige en de veilige kant. Want stel dat die ene patiënt nou zegt: ‘dit had je moeten controleren volgens de richtlijn maar je hebt het gemist’ en je daarna aanklaagt? Dan hang je.”
Hoe zit het met mensen aan het einde van hun leven?
„Bij oude, kwetsbare mensen in het verpleeghuis die een heup breken, is het per patiënt verschillend wat de toegevoegde waarde is om te opereren. Als je blindelings de richtlijnen volgt, dan zou je altijd maar door blijven behandelen. Maar willen patiënten dat zelf nog wel? Als je een gesprek aangaat dan zijn er heel veel patiënten die zeggen: ‘Nou dokter, mijn levensboek is al geschreven, er hoeft niet nog een hoofdstuk bij.’”
De vergrijzing bereikt in 2040 zijn hoogtepunt. Tegen die tijd is een kwart van Nederland 65-plusser. De vraag naar zorg zal dan fors zijn gestegen. Cornegé: „Het worden andere tijden. Als jij heel veel onderzoeken wil, of een derde en vierde second opinion, dan betekent dat dus dat jouw broer langer op de wachtlijst blijft staan. Ik denk dat we het zo persoonlijk moeten maken. Want als het niet dichtbij komt, dan voel je hem niet.”
Een lastige boodschap. Gaan patiënten dit accepteren?
„Dit moeten we natuurlijk zorgvuldig en met respect brengen. Eerst is het misschien een beetje choquerend, maar op een gegeven moment ben je er aan gewend. Het wordt het nieuwe normaal.”
Maar dat is het nu nog niet…
„Er is een hoop werk te verzetten. Wat ik nog steeds hoor is: ‘Ik heb mijn leven lang premie betaald, dus ik heb recht op alle zorg’. Het is een soort consumentisme en dat is eigenlijk ook wel logisch. We kunnen 24/7 online allerlei dingen bestellen en dan krijgen we wat we willen. Maar voor de zorg ligt dat ingewikkelder.”
Niet alleen consumentisme, je wil toch ook gewoon voor je eigen gezondheid alles uitgezocht hebben?
„Ja, maar dat is niet altijd de beste zorg. Omdat technieken steeds beter worden, vind je bij controles allerlei dingen. Daar word een patiënt onrustig en ongerust van, terwijl dat helemaal niks hoeft te betekenen.”
Lees ook
Lees ook: Toename diagnoses en screenings moet stoppen, zegt adviesorgaan RVS. ‘Zo worden mensen onnodig kankerpatiënt’
Willen specialisten dit zelf wel? In de zorg wordt verdiend door ‘productie’. Hoe minder handelingen specialisten verrichten, hoe minder geld het ziekenhuis krijgt.
„Daar zijn voorbeelden van, dat we als specialisten minder doen en dan door het ziekenhuis op onze vingers worden getikt want het ziekenhuis wil geen rode cijfers schrijven. Logisch natuurlijk vanuit het ziekenhuis gezien, maar het klinkt tegenstrijdig. Je voorkomt dat iemand vaak naar het ziekenhuis gaat, levert daarmee betere zorg, en dat kost je dan geld. Heel raar. We moeten dat anders gaan financieren.”
Minder doen is ook in het belang van de specialisten zelf, zegt Cornegé. „Want hoe houden we het anders zelf vol? De werkdruk is nu al hoog. Het gaat vaak aan één stuk door, zonder pauzes.” In de visie staat dat een op de vier jonge artsen burn-out-klachten ervaart. Een op de vier studenten overweegt te stoppen met de opleiding.
Om artsen te helpen goede keuzes te maken, moet er meer aandacht komen voor ethiek, staat in de toekomstvisie. In de opleiding tot specialist bijvoorbeeld, in de na- en bijscholing, tijdens speciale bijeenkomsten waarin ethische dilemma’s worden besproken. Maar ook in de wetenschappelijke richtlijnen moet meer plek voor ethische keuzes worden ingeruimd. Maar, zegt Cornegé, „het is ook iets dat we in de praktijk samen moeten leren met patiënten en hun familie”.
U schrijft dat medisch specialisten veel actiever moeten zijn in het uitleggen van dit verhaal, maar de politiek ook.
„Dit kunnen we niet alleen, ook de politiek moet deze boodschap uitdragen. Het lastige is natuurlijk, zeker als er verkiezingen komen, dat politici gouden bergen beloven. Al zitten er ook echt politici tussen die niet voor eigen carrière of eigen gewin gaan.”
Wat als de politiek deze boodschap niet verspreidt?
„Dan hebben wij straks vaker boze patiënten en familieleden in de spreekkamer met de vraag: ‘waarom kan ik die second opinion niet krijgen? Jullie moeten het oplossen!’ Veel frustratie. Veel agressie. En meer werkdruk voor artsen.”
Jullie worden de pispaal, platgezegd.
„Ja, dat.”
U schetst een somber beeld.
„Welnee. Medisch specialisten hebben het enthousiasme en de mensen om dit op te pakken. We gaan er alles aan doen om die zorg voor iedereen toegankelijk te houden die dat nodig heeft. We willen nog steeds de best mogelijke zorg leveren voor alle patiënten.”
Fleur Agema, oud-minister van Zorg, was heel enthousiast over AI. Is dat geen oplossing voor het tekort aan personeel en de stijgende zorgvraag?
„Dat biedt veel mogelijkheden, bijvoorbeeld bij het verminderen van de administratie. Dan kunnen wij weer meer contact hebben met de patiënten. Maar AI kan niet alles oplossen. Politici moeten daarover ook het eerlijke verhaal vertellen, anders volgt voor de kiezer straks teleurstelling op teleurstelling.”
Waarom worden er niet gewoon meer specialisten opgeleid?
„Ziekenhuizen hebben daar geen geld voor. Als er meer specialisten komen, gaat het er ergens anders weer van af. We zouden dan ook extra verpleegkundigen nodig hebben, en die zijn er ook niet. En als je breder denkt, aan de hele maatschappij, kan het eveneens niet. We hebben ook onderwijs nodig, veiligheid. Je kan niet al het personeel uit andere sectoren wegtrekken.”
Lees ook
Lees ook: Van online arts tot robothond: op de zorgtop geen gebrek aan ideeën over hoe het personeelstekort op te lossen
Het Israëlische leger heeft woensdag opnieuw tientallen Palestijnen gedood bij aanvallen verspreid over Gaza. Bij bombardementen en aanvallen op de grond zijn volgens de Britse omroep BBC en persbureau AFP ten minste 33 mensen gedood. Nieuwszender Al Jazeera spreekt over zeker 69 doden.
Een deel van de slachtoffers is doodgeschoten bij een distributiepunt van noodhulp van de omstreden organisatie Gaza Humanitarian Foundation (GHF). Het gaat om de GHF-post bij bij de Netzarim-corridor, in het midden van het gebied. Israëlische militairen „openden het vuur en lanceerden meerdere granaten” op mensen die in de rij stonden voor noodhulp. Dat zegt een woordvoerder van de door Hamas georganiseerde Gazaanse burgerbescherming tegen de BBC.
Volgens de Britse omroep zijn bij de beschietingen van woensdag elf Palestijnen gedood, volgens AFP raakten meer dan honderd mensen gewond. Israël controleert de GHF-posten en heeft, ondanks toenemende kritiek, tientallen Palestijnen gedood in de afgelopen dagen. Hulporganisaties en de Verenigde Naties benadrukken al weken dat het GHF-systeem gevaarlijk en ontoereikend is en dat de principes van humanitaire onpartijdigheid worden geschonden.
Lees ook
Terwijl internationaal de ogen zijn gericht op Israël en Iran, raken Palestijnen verder geïsoleerd.
