Voor het eerst wordt een malariavaccin beschikbaar in Mali, mede dankzij hun eigen onderzoekers

Het is druk onder het afdakje. Alsof al het leven op de binnenplaats van de kleine kliniek in Bougouni er deze ochtend is samengekomen. Vrouwen zitten op houten bankjes, hun haren onder doeken en kleine kinderen hangend aan hun been. Geduldig wachten ze tot de vrouw die achter een tafel zit haar blik over een lange namenlijst heeft laten glijden. Eén voor één dirigeert zij hen naar een gebouw waar een man in witte jas wacht.

Klinisch onderzoeker Mamadou Samassekou is voor hen een bekend gezicht, net als zijn vier collega’s van Mali’s gerenommeerde Malaria Research and Training Center (MRTC), die in naastgelegen kamers zitten, omringd door microscopen, buisjes en stapels papieren. Geroutineerd nemen moeders tegenover hen plaats, hun kind op schoot. „Goedemorgen dokter.”

Sinds 2021 komen de vrouwen hier om de paar maanden langs. De 36-jarige Kanifé Camara komt zelf al langer. Zij is moeder van zes en heeft haar kleindochter op haar rug gebonden. Het meisje naast haar, de ogen strak op de grond gericht, is het tweede kind dat Camara opgaf toen ze hoorde dat opnieuw een malariavaccin in Bougouni zou worden getest. De eerste werd daarna nooit meer ziek, vertelt ze.

Daarmee hebben Camara’s dochters bijgedragen aan een medische doorbraak. Na ruim vier decennia onderzoek en talloze mislukte pogingen gaf de Wereldgezondheidsorganisatie in 2021 goedkeuring aan het malariavaccin RTS,S (Mosquirix), ontwikkeld door de Britse farmagigant GlaxoSmithKline. Twee jaar later volgde R21, van Oxford University en geproduceerd door het Serum Institute of India.

Na succesvolle pilots in Ghana, Kenia en Malawi zijn er nu zeventien Afrikaanse landen die de vaccins in hun nationale vaccinatieprogramma’s hebben opgenomen, zij het in de meeste gevallen nog beperkt. In het begin betrof het voornamelijk RTS,S, inmiddels zijn ook de eerste landen begonnen met R21. Mali, waar tot nu toe alleen studies liepen, voegt zich volgende maand bij dat rijtje. Symbolisch op 25 april, Wereld Malaria Dag.

Dat Afrikaanse landen vooropgaan met de introductie, laat zich gemakkelijk verklaren. Van de 263 miljoen mensen die in 2023 met malaria besmet raakten, kwam het overgrote deel – 94 procent – van het Afrikaanse continent. Dat percentage is nog iets hoger waar het de jaarlijkse doden door malaria betreft, zo’n 600.000 volgens de laatste cijfers van de WHO. De meesten van hen waren nog geen vijf jaar oud.

Hoewel muskietennetten en preventieve tabletjes steeds gangbaarder zijn, zijn die niet overal beschikbaar. En vooral: ze beschermen slechts beperkt.

Weinig mensen waren dan ook zo opgelucht als Alassane Dicko toen de eerste positieve resultaten van de vaccins binnenstroomden. De 58-jarige hoogleraar epidemiologie en publieke gezondheid aan de Universiteit van Bamako is één van de leidende gezichten van malaria-onderzoek in Mali en een grondlegger van het MRTC. „We hebben zo lang naar een goed vaccin gezocht”, zegt hij met glinsterende ogen. „En nu hebben we er twee.”

Dat is mede te danken aan hem en zijn MRTC-collega’s. Wetenschappers uit Mali en Burkina Faso toonden aan dat door het RTS,S-vaccin het aantal ziekenhuisopnames met zo’n 70 procent afnam, net als de sterfte. De crux hierbij is de timing van de prikken, waarbij rekening werd gehouden met de start van het regenseizoen (in gebieden waar malaria seizoensgebonden is).

Lees ook

Onvolmaakt malariavaccin kan tienduizenden kinderlevens redden

Malariaseizoen

Eerdere resultaten kwamen niet verder dan een bescherming van ongeveer een derde van de kinderen tegen ziek worden. Het kan dus nog veel beter. Mali en Burkina Faso, gelegen in de droge Sahelregio, behoren tot de zwaarst geraakte. Het vaccin werd daar gecombineerd met seasonal malaria chemoprevention-tabletten; een preventief middel dat de WHO in dergelijke gebieden voorschrijft voor kinderen tijdens het malariaseizoen.

De eerste keer dat Dicko en zijn team de resultaten zagen, kon hij het bijna niet geloven. „Maar dat is het fijne aan wetenschap”, zegt de onderzoeker, afkomstig uit het noorden van Mali. „Als de zaken consistent en coherent zijn, dan zijn er geen twijfels.” En hier, zegt hij, was geen speld tussen te krijgen.

De studie werd uitgevoerd samen met de London School of Hygiene and Tropical Medicine en liep oorspronkelijk van 2017 tot 2019, maar werd daarna met nog twee jaar verlengd. In augustus 2021 publiceerde The New England Journal of Medicine de eerste resultaten. Een maand later volgde de definitieve goedkeuring van het vaccin door de WHO. Dicko, geen man van grote woorden, noemt het een „heel emotioneel moment”.

Dat was ook persoonlijk. Dicko verloor een van zijn broers toen ze nog kind waren. Er was destijds geen manier om vast te stellen dat het malaria was, vertelt hij. „Maar zoals mijn moeder het omschreef weet ik zeker dat dat het was. Ze is er nooit overheen gekomen.”

Alle kinderen die in Mali aan de RTS,S-studie deelnamen (bij aanvang waren ze tussen de vijf en zeventien maanden oud) kwamen uit het district Bougouni, een autorit van twee uur ten zuiden van de hoofdstad Bamako door een nu nog droog en zandkleurig landschap. Dat malaria ziekte nummer één is in Mali, met in 2023 een geschatte acht miljoen besmettingen, voelen ze vooral hier in het zuiden.

Als de regens in juni eenmaal beginnen, raken kinderen al snel zo’n vier, vijf, zes keer besmet. Met een sterftecijfer van 24,4 procent, aldus Mali’s Nationale Programma voor de Strijd tegen Malaria, wat te zien is op de begraafplaatsen.

Niet zo gek dus dat het hart van de activiteiten van het MRTC zich hier bevindt, verspreid over drie study sites die zijn ondergebracht bij lokale gezondheidsklinieken, waaronder in Ouéléssébougou en Bougouni. Er zijn er meer, elders in het land, maar die zijn minder groot. En er is het hoofdkwartier op de universiteitscampus in Bamako, waar de laboratoria zich kunnen meten met de betere in de wereld.

Maar het liefst is hij hier, zegt Dicko, terwijl de landcruiser die hem die ochtend kwam ophalen langs uitgestrekte velden richting Bougouni rijdt. De onderzoeker, in een geruit hemd en beige broek, glimlacht. „In Bamako zijn te veel protocollen en vergaderingen.”

In het veld, daar gebeurt het. Dat was ook de filosofie van Ogobara Doumbo, door velen gezien als de vader van het malariaonderzoek in Mali. „Hij is degene die ons allemaal heeft opgeleid”, zegt Dicko. „Hier in Mali, maar ook elders in Afrika. Of dat nou Guinee, Gabon of Burkina Faso was. Hij was ervan overtuigd dat het probleem van malaria niet zou kunnen worden opgelost zonder een bijdrage van Afrikanen zelf.”

Met dat in gedachten richtte Doumbo in 1992 met een collega het MRTC op, waaraan hij leiding gaf tot zijn plotse dood in 2018. Hij was 63 jaar.

Alle inspanningen hadden effect. Werd het onderzoek naar malaria in de beginjaren gedomineerd door wetenschappers uit Europa en de Verenigde Staten, inmiddels drukken hun Afrikaanse collega’s zelf een grote stempel. Bij de opzet van studies, bij het aanvragen van fondsen. „Mali is daar een goed voorbeeld van”, zegt de Nederlandse onderzoeker Matthew McCall. „Ze trekken echt hun eigen kar.”

Lees ook

Zo werkt een malariavaccin op basis van een genetisch gemodificeerde parasiet

Volledig gelijkwaardig

De klinisch microbioloog van het Radboudumc in Nijmegen werkt al jaren samen met het MRTC. Zijn collega Teun Bousema, epidemioloog, leidt met Dicko een onderzoek naar een antistof die moet voorkomen dat mensen met malaria die besmetting weer doorgeven aan muggen. Dat gaat op volledig gelijkwaardige wijze, vertelt Bousema via Zoom: „Vaak zijn de touwtjes in handen van de Malinese onderzoeker en daar waar een techniek of expertise buiten Mali ligt, zijn er samenwerkingen. En zo hoort het natuurlijk ook.”

Op een januari-ochtend is in het laboratorium van het MRTC in Bamako een glimp daarvan op te vangen. Jonge onderzoekers met hemelsblauwe beschermjassen en latex handschoenen turen door microscopen terwijl ze met een pincet op hoog tempo de maag uit muggen verwijderen. Per dertig zijn ze hierheen gebracht uit Ouéléssébougou, in met gaas afgesloten koffiebekertjes en gevoed met het bloed van deelnemers aan de studie.

In de verwijderde maag wordt gezocht naar de aanwezigheid van malariaparasieten – een teken dat de transmissie al dan niet is geblokkeerd. Als de antistof werkt, is het idee, zou die gecombineerd kunnen worden met RTS,S of R21 om de kans op malaria verder te verkleinen. In Nijmegen kijken ze mee met de gegevens die worden verzameld.

Dergelijke samenwerkingen zijn cruciaal, zegt ook Dicko. Wie vaccins wil ontwikkelen, kan niet zonder de kennis en de middelen van westerse partners. Nog niet. Daarom stuurde Doumbo hem ook als student naar de Verenigde Staten, naar de University of Maryland, voor een master in epidemiologie. Bij zijn terugkeer in 2001 stelde Doumbo hem aan als onderzoeker voor hun eerste studie naar een malariavaccin.

Foto’s Nybe Ponzio

Ingewikkelde levenscyclus

Dat vaccin, ontwikkeld door de Amerikaanse National Institutes of Health, werkte anders dan de twee die nu zijn goedgekeurd, zegt Dicko. Dat zit hem in de ingewikkelde levenscyclus van de malariaparasiet (Plasmodium falciparum). Als een besmette mug een mens bijt, belanden enkele parasieten in de bloedbaan. Van daaruit nestelen ze zich in de lever en daarna in de rode bloedcellen. Dat is het moment waarop de koorts opkomt.

Lees ook

‘Vaccin tegen malaria is erg ingewikkeld’

Die verschillende fases maken het moeilijk een effectief vaccin te ontwikkelen, omdat de parasiet snel aan de afweer ontsnapt.

Waar RTS,S en R21 de parasieten proberen te blokkeren in de leverfase, richtte dit vaccin zich op de fase daarna: de rode bloedcellen. „Het was opwindend”, zegt Dicko. „Ik was veel jonger, naïef en optimistisch. We dachten echt dat dit zou werken.” Maar verder dan de fase waarbij het middel op een kleine groep op effectiviteit werd getest, kwamen ze niet. „Het effect was nul.” Toch, zegt de onderzoeker, waren ze niet heel ver.

Inmiddels worden nieuwe varianten van een dergelijk vaccin getest die veelbelovender lijken. Deze zouden uiteindelijk gecombineerd kunnen worden met RTS,S of R21 tot een nieuw vaccin, zegt Dicko. Maar voor nu hebben ze in ieder geval die twee. Daarbij lijkt R21 net iets beter te beschermen dan zijn voorganger.

In een belangrijke laatste studie – voor toelating tot de markt – toonden onderzoekers aan dat R21 jonge kinderen in driekwart van de gevallen beschermt tegen ziek worden van malaria bij een seizoensgebonden toediening (tegen 70 procent voor RTS,S). De resultaten werden begin 2024 in The Lancet gepubliceerd.

De allereerste prik van die studie werd vier jaar geleden in Bougouni gezet, vertelt Dicko trots als de auto het terrein van de kliniek op rijdt. Een meisje van toen net twee. Misschien was het het dochtertje van Kanifé Camara, dat deze ochtend stilletjes naast haar moeder staat. Of de dochter van de 23-jarige Mariam Dambedi, die in een kanten jurk en met sokken in haar slippers voorover buigt voor de stethoscoop van Mamadou Samassekou (37).

De laatste keer dat hij moeder en dochter zag was een half jaar geleden, toen de vijfjarige Ramata haar derde boosterprik kreeg. „Is ze nog ziek geweest?”, vraagt de onderzoeker. Nee, schudt Dambedi. Als ze even later weer buiten staan heeft Ramata een pleister op haar arm en een lolly in haar hand. Dambedi zegt dat ze geen moment bang is geweest voor dit nieuwe vaccin. Haar buren zijn een kindje aan malaria verloren, zegt ze. „Ik was vooral blij dat er íéts was.”

Foto’s Nybe Ponzio

Wat helpt, zegt onderzoeker Sammassekou, is dat het MRTC een goede reputatie onder de inwoners heeft opgebouwd. Zoals met RTS,S, dat eerst in Bougouni en omgeving werd getest en daarna door de WHO werd goedgekeurd.

De huidige studie, waarbij de onderzoekers willen weten hoeveel boosterprikken van R21 nodig zijn voor een duurzame bescherming, loopt tot deze zomer. Ze hopen op nog een verlenging, zegt Dicko. Daarvoor zijn nieuwe fondsen nodig. Maar sinds het aantreden van president Trump in de Verenigde Staten is er minder geld voor de wetenschap. Het verkrijgen van financiering – toch al niet makkelijk – is onzekerder geworden.

„Op dit moment worden we nog niet geraakt”, vertelt Dicko begin maart telefonisch. Maar om te zeggen dat zijn partners bij de National Institutes of Health – die onlangs begonnen honderden lopende onderzoeken en beurzen te beëindigen – gerustgesteld klonken toen hij ze sprak? Dat niet. „Trump is pas net begonnen.”

Liever concentreert Dicko zich op het goede nieuws: de eerste pakweg miljoen doses R21-vaccin die onlangs in Mali zijn aangekomen – later komen er nog een miljoen. Het eerste jaar beperken ze zich met toedienen tot de 19 districten die het zwaarst door malaria worden getroffen, vertelt de onderzoeker. Het jaar daarop breiden ze uit naar 33.

Vlak voor het regenseizoen

Mali vaart daarbij zijn eigen koers. Dicko en zijn collega’s willen de prikken zoveel mogelijk timen vlak voor het regenseizoen. Vooral de booster. „We weten dat de effectiviteit dan hoger is.” In andere landen komen in eerste instantie alleen kinderen van rond de vijf maanden in aanmerking en zij krijgen de benodigde boosterprik (na de drie initiële) na een vast aantal maanden.

Ook is Dicko’s doelgroep groter: kinderen van vijf tot zesendertig maanden. Dat zijn de cruciale jaren, zegt hij. „Als je in een dorp echt impact wilt zien, dan moet je álle kinderen beschermen die daar risico lopen. Niet alleen een paar. Dat zorgt ook voor een hogere acceptatie, want mensen zien dat het werkt.”

Dat voornemen zorgde voor de nodige vertraging, zucht de onderzoeker: bij Gavi, de internationale alliantie die landen als Mali helpt bij het verkrijgen van de vaccins, moest men worden overtuigd. „Want het wijkt af van de rest en vereist meer doses.” Maar ze kregen groen licht. En terecht, zegt Dicko tevreden. „Wij baseren ons op wetenschap.” Sommige landen die al zijn begonnen, zeggen Mali nu te willen volgen.

Als je in een dorp echt impact wilt zien, dan moet je álle kinderen beschermen die daar risico lopen

Het verloopt nog niet overal vlekkeloos. Nigeria begon in december. Daar bleek een maand later slechts een fractie van de moeders met hun kind terug te komen voor de tweede prik. Ook elders zakte de opkomst in bij de benodigde herhaalpikken. Een kwestie van goed communiceren, denkt Dicko.

Maar dat weet je pas zeker als je gegevens hebt. Daarom gaan Dicko en collega’s de komende drie jaar twee districten met elkaar vergelijken. In één moeten de moeders zelf met hun kind naar de kliniek komen, aangespoord door spotjes op radio en tv. En in het andere komen zorgverleners bij hen thuis. „Dat laatste is duurder”, zegt Dicko. „Maar als je meer kinderen beter beschermt, is dat het waard.”

De onderzoeker is sowieso optimistisch. Ze hebben hun leven in dienst gesteld van dit moment, zegt hij. Dat het nu zover is, is een droom die uitkomt.

Delen





Mail de redactie