Pak parkinson aan voordat de diagnose komt

Bas Bloem begint met het slechte nieuws. In Nederland is het aantal mensen met de ziekte van Parkinson in tien jaar 30 procent gegroeid. In totaal zijn er nu 63.500 mensen met deze ongeneeslijke ziekte in Nederland. „En wereldwijd is het verdubbeld, terwijl alzheimer na correctie voor leeftijd stabiliseert. Parkinson is de snelst groeiende hersenziekte.”

Wie de diagnose krijgt, weet dat het niet beter wordt: niet alleen bewegen, ook slapen, denken en seks gaan achteruit. Veel patiënten worden depressief. Het is opvallend dat iemand die zo vaak slecht nieuws moet brengen, zoveel optimisme weet uit te stralen. Met de mentaliteit van de eredivisievolleyballer die hij ooit was, zegt hij: „Mijn woeste ambitie is dat Nederland het eerste land wordt zonder parkinson.”

Aan steun ontbreekt het niet. Bloem, hoogleraar neurologie in het Radboudumc, kreeg vorig jaar de hoogste onderscheiding in de Nederlandse wetenschap, de Stevin-premie van 2,5 miljoen euro. Onder meer voor zijn onderzoek naar valpreventie, waardoor parkinsonpatiënten veel minder vaak hun heup breken. „De „Stevin-teampremie”, noemt hij het. Bloem wordt omringd door veertig promovendi, onder zijn leiding lopen meer studies dan hij kan opnoemen, over de hele wereld.

Deze donderdagmiddag is het team in het Radboudumc vooral druk met de organisatie van een groot Parkinson Weekend (22-24 september) dat hij de patiënten en de stad Nijmegen aanbiedt. Met lezingen, kunst, film, dans, muziek, sport en een biologisch diner. Een cadeautje wil hij het niet noemen. „Het blijft een kloteziekte.”

Acht genen

De aanleiding voor dit gesprek was de aanhoudende stroom publicaties over manieren om parkinson vroeg te signaleren, ver voordat de eerste symptomen komen – trager bewegen, stijfheid, anders lopen, trillen. Studies over biomarkers in hersenvocht, bloed en darmen, scans die afwijkingen in het netvlies zien, onderzoek naar schade in het dna van mitochondriën (de energiefabriekjes van cellen), bewegingsmeters die risico’s laten zien al jaren voordat parkinson zich openbaart. Allemaal stapjes op weg naar een steeds vroegere diagnose.

Maar eerst die groei. ‘I see something new’, schreef James Parkinson in 1817, toen hij mensen zag ‘trillen van verlamming’. „Voor die tijd zijn alleen zeldzame gevallen beschreven”, zegt Bloem. Een oudere bevolking betekent meer parkinson, maar wat Bloem bedoelt: de groei is niet alleen uit veroudering te verklaren. „Acht genen zorgen samen voor circa 10 procent van de parkinson. Eén van die acht genen, de GBA-mutatie (glucocerebrosidase), is achtduizend jaar oud. Als dat de oorzaak was, hadden we het eerder gezien, er moet dus altijd een risicofactor bij komen. Als je die mutatie aan muizen geeft en je geeft een pesticide, wordt-ie dubbel zo ziek.”

Bloem publiceerde dit jaar nog over trichloorethyleen, gebruikt in wasserettes en stomerijen. En hij noemt paraquat, een bestrijdingsmiddel dat in de VS nog toegestaan is. „En luchtvervuiling in de breedste zin van het woord. Allemaal gekoppeld aan parkinson”, zegt Bloem.

Lees ook: ‘Parkinson is voor een deel een man-made disease’

Onomkeerbaar

Als wetenschapper, weet hij, mag je niet zomaar spreken van een oorzakelijk verband. „Maar als je ziet dat het vóór de industrialisatie niet voorkwam en boeren en tuinders een groter risico hebben. Als je weet dat die stoffen bij muizen het parkinsongebied in het brein kapotmaken. En als… ik denk aan mijn promotieonderzoek. Zeven Californische verslaafden spoten een zelfgemaakt soort heroïne in. Dat spul, MPTP, lijkt sprekend op paraquat. Die zeven jonge mannen kregen direct aan de naald, onomkeerbaar, het eindstadium van parkinson. Die drie verhalen samen maken dat ik denk dat pesticiden parkinson veroorzaken. Parkinson is een man made disease.”

Beschermende factoren zijn er ook. Mensen die hun leven lang veel sporten, een mediterraan eetpatroon volgen en elke dag een paar koppen koffie drinken hebben een lager risico. Niet aan te bevelen, maar wel opvallend: ook rokers krijgen minder vaak parkinson. „Mogelijk omdat roken de darmen en het neus-epitheel minder doordringbaar maakt voor pesticiden”, zegt Bloem.

Voortekenen

Bij parkinson sterven zenuwcellen in de ‘zwarte kern’ midden in de hersenen versneld af. Deze cellen produceren dopamine, de signaalstof die belangrijk is voor beweging. Als het dopamineniveau te laag wordt, ontstaan de klachten die parkinson zo zichtbaar maken. Maar het sluimert dan misschien al twintig, dertig jaar. „En als de diagnose komt, is bijna 70 procent van het dopaminegebied al kapot”, zegt Bloem. „Dat verklaart ook dat alle pogingen om parkinson in die fase af te remmen tot nu toe mislukken.” Daarom ook is zoveel onderzoek nu gericht op de voortekenen, op de prodromale fase: obstipatie, verminderde reuk en veel bewegen tijdens de diepe droomslaap. Iets later komt asymmetrische schouderpijn en depressie en dan pas de motoriek.

Parkinson heet een hersenziekte, maar misschien kun je beter spreken van een systeemziekte, legt Bloem uit. Het brein zit onderaan de hersenstam vast aan de nervus vagus, de zenuwsnelweg tussen de hersenen en de darmen. „Het idee is nu dat parkinson zich verspreidt in de vorm van verkeerd gebouwen eiwitten, alfa-synucleïnes. De gestapelde eiwitten, die zich ophopen in Lewy-lichaampjes, verlaten de zieke zenuwcel, gaan een gezonde zenuwcel binnen en maken die ook ziek. Wat we nu denken is dat parkinson bij veel mensen in de darmen begint en via de nervus vagus de onderkant van je hersenstam bereikt. Dáár zit dat droomcentrum. Dáár begint die slaapstoornis. Intussen breidt de golf zich uit en komt bovenin de steel uit in het parkinsongebied. Uiteindelijk bereikt het ook de hersenschors. Dan word je dement en gaat alles mis.”

Rotzooi

Alfa-synucleïne is behalve in het hersenvocht, ook in het bloed te vinden. En onderzoekers vinden het in de huid, in de darmen, zelfs in speekselklieren. Bloem komt net van een congres in Kopenhagen. „Ze vlogen elkaar in de haren over een nieuwe definitie van parkinson.” Noem het liever ‘neuronal alfa synuclein disease’, vond een aantal experts. Geen goed idee, vindt Bloem. „Er zijn veel patiënten die niet die eiwitopstapeling hebben en wél alle symptomen. Bovendien bestempel je mensen tot patiënt die misschien wel nooit parkinson krijgen.”

Waarschijnlijk, zegt Bloem, zijn er twee typen parkinson. „De ene variant begint in de hersenen en is meer genetisch bepaald. De andere komt via de darmen of door inademing – door rotzooi dus.” Er is onderzoek bij muizen gedaan, die met gesteriliseerde darmen minder heftige parkinson kregen en die met getransplanteerde poep van een parkinson-patiënt juist ernstiger ziek werden. En bij een grote groep Zweden bij wie in de jaren vijftig de nervus vagus was doorgeknipt om het maagzuur te remmen, bleek veel minder parkinson voor te komen.

Duidelijk is dat de samenstelling van de darmbacteriën bij parkinson anders is: bij deze mensen zijn meer ontstekingsmarkers te zien. „Een verklaring is dat pesticiden rechtstreeks het microbioom veranderen, een andere is dat je obstipatie krijgt doordat de zenuwcellen beschadigd zijn, jaren voor de eerste symptomen, en dat daardoor het microbioom verandert.” Uiteindelijk krijgt iedereen met parkinson obstipatie, maar bij sommigen begint het daarmee, en bij anderen komt het pas later.

Intensief sporten

Met medicijnen die de dopamine-afgifte stimuleren en brede zorg met uiteenlopende therapeuten kunnen symptomen tegenwoordig vrij goed behandeld worden en hebben patiënten meer goede levensjaren gekregen. Maar de meeste studies naar het afremmen of voorkomen van de ziekte leveren weinig op. „De enige uitzondering, en daar ben ik trots op, is onze vergelijkende studie naar intensief sporten.” De helft van de deelnemers moest drie keer per week flink de hartslag omhoog krijgen op een hometrainer. De controlegroep kreeg alleen rek- en strekoefeningen. Twee jaar later toonden hersenscans in de controlegroep krimp in het brein. „Bij de sportgroep was de krimp stopgezet. De parkinsongebieden maakten bovendien nieuwe verbindingen met de nog gezonde hersenschors. En het mooie is, dit proces trekt zich van dat alfa-synucleïne-mechanisme niets aan.”

Hoe snel mensen achteruitgaan, is niet zozeer uit dopamine te verklaren, denkt Bloem, maar uit hoe goed de cortex nog functioneert. „Misschien moeten we ons in de manifeste fase dus niet meer richten op het dopaminesysteem, dat al bijna helemaal kapot is, maar op het beschermen van de cortex. Sporten is nu de eerste en enige behandeling die voorzichtig kan claimen de progressie af te remmen.”

Dat klinkt veelbelovend, maar hoe kun je sporten als je lijf niet meer wil? Alleen al daarom is Bloem enorm opgewonden over de studie die met Stevin-geld wordt gestart om dat moment vóór te zijn. Mensen met een remslaapstoornis, verminderde reuk of luie darmen – allemaal mogelijke voortekenen – krijgen via smartwatch en telefoon een game die de drager eenvoudige beweegopdrachten geeft. Alfa-synucleïne en andere markers worden gemeten om te kijken of die zich bij sporters gunstiger ontwikkelen dan bij de controlegroep. „Heel spannend, want niemand komt nog naar het ziekenhuis. Metingen van trillingen en traagheid bijvoorbeeld, doen we allemaal via de smartwatch. Het kan op honderd manieren fout gaat en misschien maar op één manier goed. Gaat het lukken op afstand? Lukt het om mensen die nog niet ziek zijn tot gedragsverandering te motiveren?”

Ziekteremmende medicijnen

Dan nog een vraag: wat heb je eraan om op je vijftigste te horen dat je waarschijnlijk parkinson krijgt, zonder uitzicht op een medicijn is dat de ziekte voorkomt of geneest? „Daar zit een ethisch dilemma”, geeft Bloem grif toe. „Als jij je bij een slaapcentrum meldt met een remslaapstoornis en Bas Bloem komt langs om uit te leggen dat je dan 60 tot 70 procent kans hebt om parkinson te krijgen, creëer je ook onrust. Maar voor de wetenschap willen we bewijs vergaren, van associaties naar oorzakelijke verbanden. We geven mensen de kans daaraan bij te dragen.”

Wie weet, komen er ziekteremmende medicijnen. Intussen is het testen op genetische aanleg nu al eenvoudig, en toch willen de meeste mensen het niet weten, zegt Bloem. „Het hoeft ook niet. Of je die genen nou hebt of niet: iedereen is gebaat bij gezonder eten en bewegen en minder blootstelling aan pesticiden.”