Iedere dag nemen artsen beslissingen over leven en dood. Moet een behandeling worden gestaakt? Mag een patiënt thuis doodgaan? Krijgt de stervende een middel om het lijden te verlichten? Euthanasie, door middel van een injectie of een drankje, is het ingrijpendste besluit en kan verleend worden aan een wilsbekwame patiënt die ondraaglijk en uitzichtloos lijdt. In 2023 overleden meer dan negenduizend mensen op die manier – ruim 5 procent van alle sterfgevallen.
Verreweg de meeste patiënten krijgen euthanasie vanwege het lijden aan een lichamelijke ziekte. En hoewel de wet al ruim twintig jaar geen onderscheid maakt tussen lichamelijk en psychisch lijden, wordt euthanasie wegens psychisch lijden pas sinds tien jaar regelmatig toegepast – de laatste tijd neemt dat snel toe.
Tot tien jaar geleden ging het om minder dan vijftig gevallen per jaar. In 2021 waren het er voor het eerst meer dan honderd. In 2022 gebeurde het 115 keer en in 2023 was dat toegenomen met 20 procent: 138 keer. Dit jaar zet die trend voort. In de eerste zes maanden van 2014 werd 105 keer euthanasie verleend bij psychisch lijden. Het aantal jonge mensen van onder de dertig, die wegens psychisch lijden euthanasie kregen, verviervoudigde in die periode.
Lees ook
Vaker euthanasie bij jonge mensen wegens psychisch lijden
Lijden
Deze zomer ontvlamde het debat over euthanasie bij psychisch lijden, met name bij jonge patiënten. In diverse media spraken vooral psychiaters hun zorgen uit, terwijl anderen benadrukten dat euthanasie bij psychisch lijden een belangrijke vorm is van zelfbeschikking, die toegankelijker zou moeten worden. „De zorgen die ik hoor gaan vooral over de behoedzaamheid van de euthanasiepraktijk”, zegt Radboud Marijnissen, voorzitter van de commissie Euthanasie van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP), die de beroepsgroep vertegenwoordigt. „Is het wel zo behoedzaam als we ons allemaal hebben voorgenomen? Het gaat dan met name over de complexiteit van de zorgvuldigheidscriteria.”
De zorgen gaan bijvoorbeeld over het vaststellen van de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden en of jonge patiënten die psychisch lijden wel wilsbekwaam zijn. Waarom worden die aspecten van euthanasie als problematisch gezien?’
„Wilsbekwaamheid is het vermogen om een weloverwogen keuze te maken die gebaseerd is op een volledig begrip van de situatie. En als je een meer ingrijpende beslissing neemt – en euthanasie is natuurlijk enorm ingrijpend – dan vraagt dat om een hogere mate van wilsbekwaamheid.”
Die wilsbekwaamheid wordt onderzocht aan de hand van cognitieve criteria: iemand moet een logisch beredeneerde keuze kunnen maken. En daarbij de vooruitzichten begrijpen en die bij het besluit kunnen betrekken. Dat zijn algemeen geldende criteria, terwijl het vooruitzicht van de zelfgekozen dood natuurlijk uitzonderlijk is.
„Je moet bij het vaststellen van de wilsbekwaamheid bij een euthanasieverzoek met meer rekening houden”, vindt Marijnissen. „Met de context van die patiënt: wat doet er nou echt toe in diens leven en op basis waarvan neemt de patiënt deze beslissing? Dus het gaat niet alleen om de cognitieve invalshoek.”
Kun je die wilsbekwaamheid wel vaststellen bij iemand die psychisch ziek is?
„Daar zit een zorg. Er is maar heel weinig wetenschappelijk onderzoek naar wilsbekwaamheid ten aanzien van euthanasieverzoeken gedaan.”
Zeker in het geval van euthanasie bij jonge patiënten die psychisch lijden, is het volgens Marijnissen zeer complex om die wilsbekwaamheid te toetsen: „Je kunt je voorstellen dat de toetsing bij mensen met een psychische aandoening, helemaal bij jonge mensen, om extra zorgvuldigheid vraagt. Wat doet er in het leven echt toe en hoe is het in verhouding met al het andere? Wat geef je op? Kun je dat overzien? Dat is in die groepen juist van het grootste belang om goed te beoordelen.”
Want, benadrukt Marijnissen: „Je moet weten wat je opgeeft als patiënt en een goed doorleefde keuze maken en niet vanuit je aandoening of vanuit je ziekte.” In de richtlijn van de NVvP staat die meervoudige benadering, waarbij de context van de patiënt een belangrijke rol speelt. Maar hoe individuele psychiaters daarmee omgaan, verschilt en is moeilijk te controleren – zo bleek afgelopen zomer in het ontvlammend debat.
Je moet weten wat je opgeeft en je moet een goed doorleefde keuze maken en niet een vanuit je aandoening of ziekte
Het lijden van de patiënt moet niet alleen ondraaglijk zijn maar ook uitzichtloos om in aanmerking te komen voor euthanasie. Kan iemand van twintig of achttien of zelfs jonger wel bepalen dat het leven uitzichtloos is?
„Dat is essentieel om te bespreken. En ik kan me goed voorstellen dat daar dilemma’s zitten voor psychiaters die het euthanasieverzoek van een jongere moeten beoordelen.”
Een eventuele wettelijke leeftijdsgrens, bijvoorbeeld op achttien jaar zoals in België, ligt in Nederland gevoelig. Invoering zou suggereren dat afgelopen jaren euthanasie is verleend aan mensen die dat dan niet meer zouden kunnen krijgen. Toch is het een van de onderwerpen die komend jaar, wanneer de NVvP de richtlijn van de beroepsgroep voor euthanasie gaat herzien, op tafel ligt. Er zijn binnen de NVvP prominente psychiaters die op basis van empirisch en wetenschappelijk onderzoek concluderen: onder de 25 moeten we – behalve in zeer uitzonderlijke gevallen – helemaal geen euthanasie bij psychisch lijden verlenen.
„Het gebeurt heel weinig dat euthanasie wordt verleend aan jonge mensen die psychisch lijden”, benadrukt Marijnissen allereerst, „maar het gebeurt wél. Dat vraagt natuurlijk om bezinning en dialoog over wat we daar als beroepsgroep van vinden, ook in de herziening van de richtlijn.”
Lees ook
Damiaan Denys: ‘De wens om niet te willen leven mag je niet gelijkstellen aan de wens om dood te zijn’
Doodswens
Behalve voorzitter van de NVvP-commissie Euthanasie en lid van de commissie die zich komend jaar over de herziening van de richtlijnen gaat buigen, is Marijnissen voorzitter van het in 2023 opgerichte ThaNet. Marijnissen: „Dat is een landelijk kennisnetwerk gericht op ggz-zorgprofessionals die te maken hebben met mensen met een persisterende doodswens en met euthanasieverzoeken. ThaNet wil die zorg verbeteren.”
Al langere tijd zijn er geluiden van mensen die menen dat binnen de psychiatrie te weinig ruimte is om over een doodswens te praten. Zodra die wens persisterend blijkt, sluiten de deuren, zeggen zij.
Marijnissen benadrukt dat ThaNet niet verward moet worden met de ook in 2023 opgerichte stichting KEA. Bij die stichting zijn een aantal van de actiefste voorvechters en uitvoerders van euthanasie bij psychisch lijden aangesloten. Ze spelen een prominente rol in de richtingenstrijd die afgelopen maanden oplaaide binnen de beroepsgroep. KEA richt zicht vooral op patiënten met een euthanasieverzoek en hun naasten, maar heeft ook een artsennetwerk van wie sommigen zelf euthanasie verlenen.
Marijnissen: „ThaNet wil voor elkaar krijgen dat zorgprofessionals zich comfortabel voelen om de gesprekken over de dood te voeren en euthanasieverzoeken te beoordelen. Uiteindelijk is euthanasie een optie om het ondraaglijk lijden te stoppen, maar we zien het niet als behandeloptie. ThaNet richt zich daar niet op en heeft niet als expliciete doelstelling dat binnen de geestelijke gezondheidszorg meer euthanasie moet worden verleend.”
Dus nemen jullie afstand van die doelstellingen van KEA?
„Ja. We zetten ons in voor het beter bespreken van de persisterende doodswens en het zelf onderzoeken van euthanasieverzoeken binnen de geestelijke gezondheidszorg. Dan zou de handelingsverlegenheid om als behandelend psychiater euthanasie zelf te verrichten, kunnen afnemen. Maar het is niet een doel op zich. Het overgrote deel van de mensen die euthanasie wegens psychisch lijden aanvragen, krijgen die euthanasie uiteindelijk niet. Ze zien er zelf van af, of er zijn nog andere behandelmogelijkheden. Het spreken over de dood en de achtergronden van de doodswens spelen daar een belangrijke rol bij.
Lees ook
Meer jonge mensen vragen euthanasie, maar ze trekken zich vaak weer terug, ziet het expertisecentrum
„ThaNet richt zich vooral op dat eerste gedeelte van het traject: het bespreken van de doodswens en het onderzoeken van het euthanasieverzoek. We verwachten daarmee ook te kunnen bijdragen aan het probleem van de wachtlijst bij het Expertisecentrum Euthanasie. Juist ook de mensen op de wachtlijsten die níét voor euthanasie in aanmerking zullen komen, verdienen het om de gesprekken over de dood binnen de ggz te voeren; gesprekken die niet alleen gericht zijn op suïcidepreventie.”
Dat is een veelgehoord argument: dat het niet verlenen van euthanasie of het moeten wachten daarop, ertoe leidt dat mensen suïcide plegen. Voorkomt euthanasie suïcide?
„Helaas komt suïcide voor bij mensen die in een euthanasietraject zitten. Maar je kunt niet in het algemeen zeggen dat euthanasie suïcide voorkomt. Euthanasie moeten we dus niet inzetten als suïcidepreventie.”
Second opinion
Hulp bij zelfdoding is strafbaar, tenzij een arts conform de wettelijke richtlijnen euthanasie verleent. Daarvoor is het niet genoeg dat een arts vaststelt dat de patiënt ondraaglijk en uitzichtloos lijdt en wilsbekwaam is. Bij psychisch lijden is de second opinion van een tweede psychiater nodig en controleert een SCEN-arts (Steun en Consultatie bij Euthanasie in Nederland) de zorgvuldigheid van het hele proces voorafgaand aan de euthanasie. Achteraf volgt een definitieve zorgvuldigheidstoets door de RTE (Regionale Toetsingscommissies Euthanasie).
Een belangrijke vraag onder psychiaters is of die toets volstaat, zeker omdat sommige uitvoerend euthanasie-artsen zich tegen het nut van een second opinion uitspreken. En nu mag een uitvoerend arts zelf op zoek gaan naar de second opinion.
Helaas komt suïcide voor tijdens euthanasietrajecten, maar je kunt niet in het algemeen zeggen dat euthanasie suïcide voorkomt
Ook gebeurt het regelmatig dat een psychiater die de tweede beoordeling doet, andere behandelmogelijkheden ziet, die vervolgens door de uitvoerend arts in overleg met de patiënt terzijde worden geschoven. In het RTE-verslag staat dan dat die second opinion „gemotiveerd [is] verworpen”, waarna de euthanasie alsnog het oordeel ‘zorgvuldig’ krijgt.
Marijnissen herkent de discussie. „We zullen daar in de herziening van de richtlijn aandacht aan moeten besteden. Maar ik kan nu niet zeggen wat daar uitkomt, want het klopt dat daar heel verschillend over wordt gedacht. Ik vind het zelf van belang om bij een second opinion uitvoerig en bij herhaling met een patiënt te spreken. Dat geldt overigens niet alleen voor jongeren, maar voor alle patiënten. We moeten dat zeer zorgvuldig doen, want wat je doet in een second opinion is heel belangrijk: de wilsbekwaamheid en de uitzichtloosheid onderzoeken. Ik vind het belangrijk dat dit bij de herziening van de richtlijn aan de orde komt. En waar het zorgvuldiger kan, moet dat ook. Dus moeten we kijken of dat verder gespecificeerd moet worden bij jongeren. Nu staat al in de richtlijn dat de leeftijd meegenomen moet worden in de beoordeling van de wilsbekwaamheid, maar of dat genoeg is, zal zeker aandacht krijgen.”
