Veiligheid niet op orde bij psychiatrische kliniek waar dodelijk steekincident plaatsvond, aldus Inspectie

De veiligheid in de psychiatrische kliniek Veldzicht, waar een jaar geleden een steekincident plaatsvond waarbij twee doden vielen, was destijds niet op orde. Dat concludeert de Inspectie Justitie en Veiligheid donderdag.

In november 2022 stak een asielzoeker met psychiatrische problemen in op drie sociotherapeuten van de kliniek in het Overijsselse Balkbrug. Eén van hen overleed, de andere twee raakten zwaargewond. Na het steekincident sloot de patiënt zich op in een aparte ruimte en stichtte daar brand. Hij bracht daarna zichzelf om het leven.

Volgens de inspectie handelden medewerkers van de kliniek „zo goed als mogelijk” tijdens de steekpartij. De kliniek was niet alert genoeg op het ontstaan van onveilige situaties, omdat de nadruk op het verlenen van zorg lag. Ook zouden therapeuten en medewerkers van de kliniek „gebrekkig” met elkaar gecommuniceerd hebben over het gedrag van de dader.

‘Tussen wal en schip’

Daar komen ook problemen bij die Veldzicht overstijgen, schrijft de inspectie. Uit het onderzoek blijkt dat de patiënt in de drie jaar dat hij in Nederland verbleef, negentien keer werd overgeplaatst – tussen COA-locaties, ggz-instellingen en penitentiaire inrichtingen, en uiteindelijk kliniek Veldzicht. Bij die overplaatsingen speelden onder meer overwegingen over zijn asielprocedure en de coronapandemie een rol.

Hoewel de inspectie schrijft de handelswijze van individuele organisaties te snappen, was het gevolg dat de patiënt „op verschillende momenten tussen wal en schip” raakte. Binnen het Centraal Orgaan opvang Asielzoekers (COA), dat iedereen die een verblijfsvergunning aanvraagt in Nederland een bed moet bieden, is geen opvang voor asielzoekers met psychiatrische problemen. COA-medewerkers zijn „niet getraind om goed om te gaan met deze doelgroep”, aldus de inspectie. „Zij bieden immers geen zorg.”

Om de veiligheid in de kliniek „per direct” te verbeteren, stelt de Inspectie maatregelen voor. Zo moeten „met urgentie” gespecialiseerde plekken komen voor vluchtelingen en asielzoekers met psychiatrische problemen, waar zij de juiste zorg kunnen krijgen. Ook moeten afzonderlijke organisaties die zich bezighouden met migratie, zorg en strafrecht, beter met elkaar samenwerken en meer informatie met elkaar delen. En de kliniek Veldzicht moet „de interne sturing” verbeteren en zorgen dat er „meer aandacht komt voor signalen van medewerkers en interne tegenspraak”.