N.B. Het kan zijn dat elementen ontbreken aan deze printversie.
Haagse apotheek Apothekers hebben steeds meer moeite medicijnen te leveren aan hun patiënten, meldt de KNMP. In de Haagse Transvaalbuurt vullen ze het ene voorraadtekort met het andere alternatieve middel. Ze vrezen ‘een ontploffing’. Hoe raakt dit de patiënt?
‘Bactroban neuszalf.” Rehana Nirhoe scrollt door een lijst medicijnen. „Niet leverbaar.” Oogdruppels? „Op.” Slaappillen? Hoeft ze niet naar te zoeken. „Nauwelijks te krijgen.”
Rehana Nirhoe is apothekersassistent bij de Transvaal Apotheek in Den Haag. Zij houdt met anderen de voorraad op orde. Maar de lijst medicijnen die fabrikanten niet kunnen leveren wordt iedere maand langer. Inmiddels ontbreken zelfs vaak de prognoses: het is onbekend wanneer een middel er weer zal zijn.
Nirhoe draait zich van het scherm. Het is de laatste weken niet alleen vervelend, maar ook wel eens spannend. „De spray die hartpatiënten onder hun tong spuiten als ze een aanval krijgen, is afgelopen zaterdag eindelijk geleverd”, zegt ze. „Zelfs die was maandenlang niet te krijgen.”
Aanvankelijk kregen patiënten een andere spray, van een andere fabrikant. Gedoe aan de balie natuurlijk: patiënten willen overleggen met hun arts, vaak doet de apotheker dat. „Maar als iedereen overstapt op een alternatief”, zegt Nirhoe, „wat gebeurt er dan?” Ze lacht nu. „Dan raakt ook dát middel op.”
De Transvaal Apotheek kon hartpatiënten nog wel tabletten geven, die smelten onder de tong. Maar dan is het praten als Brugman, zegt Nirhoe: patiënten snappen het niet, ze vertrouwen het niet, ze willen het niet. „Een hartpatiënt moet zo’n geneesmiddel bij zich dragen. Je wil echt niet dat die afhaakt.”
1.514 medicijnen niet leverbaar
Apothekersvereniging KNMP sloeg deze maand alarm: niet eerder waren de medicijntekorten zo groot en zo langdurig als vorig jaar. In 2022 waren maar liefst 1.514 medicijnen langere tijd (gemiddeld drie maanden) niet leverbaar. De tekorten lopen al tien jaar op, in 2019 ging het nog om ruim zevenhonderd middelen.
Het gros van de grondstoffen, maar ook medicijnen zelf, komt inmiddels uit waar het goedkoop is om deze te produceren, zoals China en India. Als daar problemen ontstaan in de productie of distributie, zoals bij vervuilde grondstoffen, raakt dat alle afnemers. Maar omdat Nederland relatief weinig betaalt, staan we, aldus de KNMP, achteraan in de rij.
Als iedereen overstapt op een alternatief, wat gebeurt er dan? Dan raakt ook dát middel op.
Vooral ADHD-medicijnen zijn een probleem, signaleert de apothekersvereniging. In de topvijf staan ook benzbromaron-tabletten (voor patiënten met jicht), epilepsiemedicijnen, oxytocine-injectievloeistof (voor het opwekken van weeën) en druppels en zalf voor ooginfecties.
Wat betekenen die tekorten voor de apotheek? En: hoe raakt dit de patiënt?
Zelf medicijnen maken
De Transvaal Apotheek is een drukbezochte Haagse apotheek, in een levendige straat. Gaat de deur open, dan waaien de straatgeluiden van rondscheurende brommers het pand binnen. Met 45 werknemers (onder wie negen apothekers) en tienduizend vaste patiënten is de apotheek groter dan gemiddeld. Het inkomen van de wijkbewoners is lager dan gemiddeld. Er wordt veel gerookt, zegt Paul Lebbink, apotheker en eigenaar met Melissa Eikmann en Arwin Ramcharan. „Mensen worden hier sneller ziek en minder oud.”
Deze maandag schuiven de doosjes en zakjes onophoudelijk over de balie. En niet alleen vaste patiënten melden zich. Een jongen met een helm onder zijn arm is speciaal vanuit Schiedam naar de apotheek in het Transvaalkwartier gereden. De ADHD-pillen die hij nodig heeft, zijn hier nog wel verkrijgbaar.
Hoe dat kan? De Transvaal Apotheek is niet alleen groot, maar ook een van de steeds schaarser wordende ‘bereidingsapotheken’. Hier maken de apothekers een deel van de medicijnen zelf.
„De eisen aan bereidingsruimtes worden steeds hoger”, legt Paul Lebbink uit. Daarom maken nog slechts zo’n honderdtachtig van de tweeduizend Nederlandse apotheken zelf geneesmiddelen. De industrie levert vaak goedkoper, zegt hij, omdat zij grote hoeveelheden kunnen maken. „Die middelen worden vaker door de zorgverzekeraar vergoed.”
Waarom ze hier dan toch zelf medicijnen maken? Paul Lebbink duwt op de derde verdieping van het langgerekte pand een deur open. Daarachter verschijnt een uitgebreid laboratorium waar apothekers tabletten en injectievloeistoffen maken. „De belangrijkste reden om zelf iets te maken”, zegt Lebbink, „is omdat de industrie het niet doet.”
Zo maken ze hier afbouwmedicatie voor antidepressiva. Omdat fabrikanten, aldus Lebbink, in afbouwen „geen brood zien”. Maar vaker nog passen ze bestaande middelen zo aan, dat die ook voor patiënten met beperkingen te gebruiken zijn. Denk aan oogdruppels zonder conserveringsmiddel, voor mensen die daar allergisch voor zijn. Injecties voor mensen met een tumor in hun keel, die om die reden geen tabletten kunnen slikken. Of medicijnen die langer werken, zodat een kind niet zes keer op een schooldag een pil hoeft in te nemen.
Wie zieke patiënten aan de balie ziet,of gebeld wordt door hun ouders is sneller geneigd een oplossing te zoeken
Het verschil, zegt Lebbink, is dat de industrie geen patiënten aan de balie ziet. Dat motiveert zijn apothekers om oplossingen voor individuen te bedenken. „Natuurlijk maak ik ook winst. Maar wie zieke patiënten ziet, of gebeld wordt door hun ouders, is sneller geneigd een oplossing te zoeken.”
Dat was althans de praktijk tot voor kort. De eigen bereidingen waren er vooral voor de uitzonderingen: voor een handjevol patiënten met eigen wensen of beperkingen. Maar nu de medicijnmarkt zo ernstig onder druk is komen te staan, krijgt de Transvaal Apotheek er een opdracht bij. Straks vullen zij één van de gaten die de industrie laat vallen.
Jichtmiddel
Een verdieping lager keert apotheker Melissa Eikmann haar mailbox binnenstebuiten. Ze zoekt het bericht van een patiënt met jicht, die al weken wanhopig op zoek is naar benzbromaron, een middel dat vocht afdrijft, maar nergens te krijgen is. Het alternatief (allopurinol) verdraagt de man niet. Hij hoopt nu dat de Transvaal Apotheek de tabletten voor hem wil gaan maken.
Kort daarop kwam hetzelfde verzoek van de KNMP: de beroepsvereniging vroeg verschillende apotheken of zij de pillen zelf willen gaan produceren. De Inspectie zoekt al sinds november tevergeefs naar een oplossing. En het gaat nog zeker anderhalf jaar duren voor de fabrikant het jichtmiddel weer kan leveren. Eikmann: „Ik verwacht de grondstof deze week. Ik denk dat we daarna nog twee tot drie weken nodig hebben om de tabletten te produceren en te testen.”
In Nederland zijn zo’n zevenduizend mensen die benzbromaron gebruiken. Eikmann dacht aanvankelijk: zevenduizend patiënten, dat kunnen we nooit aan. „Maar toen bleek dat ik de grondstof kon krijgen, besloot ik: we zien wel waar het eindigt. Ik kan die man toch ook niet terugmailen: ‘Sorry, ik ga u niet helpen, want er zijn te veel patiënten?’”
Het is overigens nog onduidelijk of de verzekeraar dit jichtmiddel straks vergoedt. Soms moet voor iedere individuele patiënt een afweging worden gemaakt. Dat brengt niet alleen veel administratie met zich mee, maar ook de vraag of alle patiënten de pillen wel kunnen en willen betalen.
Arwin Ramcharan zit naast haar achter een scherm. Voor benzbromaron is dit misschien een oplossing, zegt hij, maar voor de problemen op de medicijnmarkt niet. Hij vreest zelfs „een ontploffing”. „Tekorten waren er altijd, maar het is zo uit de hand gelopen, dat oplossingen zoeken een dagtaak geworden is.”
In de meeste gevallen kunnen ze patiënten helpen aan hetzelfde medicijn van een andere fabrikant. Of ze wijken uit naar iets dat er op lijkt. Hoe die ontploffing er op termijn uitziet? „Dat patiënten die chronisch medicatie gebruiken zo ontregeld raken dat ze bijvoorbeeld in het ziekenhuis belanden.”
Lees ook deze opiniebijdrage: Opinie | Het medicijnentekort is een gevolg van het gevoerde beleid
Op de begane grond schuift een apothekersassistent een tasje medicijnen over de balie. De man aan de andere kant tilt het tasje op, fronst en schudt dan nee. Er zit een ander doosje in de zak. Hij zegt: „Dit ken ik niet.” De assistent probeert de man eerst uit te leggen dat dit hetzelfde middel is in een andere doos, en haalt er dan een collega bij die Turks spreekt.
Assistent Gül Donmez staat ernaast en zegt dat dit precies de reden is dat ze minder is gaan werken in de apotheek. „Ik had zoveel stress.” Mensen worden boos, zegt ze, of wantrouwig als hun pil niet blauw maar geel is. Soms is de blauwe pil niet leverbaar, of de zorgverzekeraar vergoedt die niet meer. Donmez snapt de patiënten tegenover haar meestal wel. „Ik kan mijn eigen moeder niet eens overtuigen dat in het gele pilletje hetzelfde zit.”
Eén van de risico’s is, zegt apotheker Arwin Ramcharan, dat mensen overdoseren. Dat ze uit een oud en een nieuw doosje een tablet nemen, „omdat ze niet doorhebben dat in beide doosjes hetzelfde zit”. Of ze stoppen helemaal. „Een doosje met Griekse letters vertrouwen ze niet.”
Gül Donmez had vanochtend nog een wanhopige vrouw aan de lijn die al vier nachten niet slaapt. Dormicum, haar vaste middel, is niet leverbaar. „En de alternatieven helpen haar niet.” Donmez vindt het frustrerend dat zij als zorgverlener patiënten van het kastje naar de muur stuurt. „Mijn beste advies was: ga terug naar de huisarts.”
Klein voorraadje apart
Apotheker Saskia Visser heeft een kantoortje naast de patiëntenbalie. Haar hulp wordt ingeroepen als assistenten twijfelen aan het recept van een arts. Zijn de voorgeschreven doseringen niet veel te hoog? Kan de patiënt dit middel er wel bij hebben? Inmiddels is het zoeken naar oplossingen voor medicijnen die niet leverbaar zijn, ook voor haar een dagtaak geworden. Visser tikt op de doos naast haar scherm. „Dit is fraxiparine”, zegt ze, een bloedverdunner. „Niet te krijgen.” Visser heeft de patiënt voor wie de doos bestemd is, „onder haar hoede” genomen, zegt ze. Ze graast met hulp van collega’s alle leveranciers af, om iedere week wat geleverd te krijgen. Voor één patiënt. „Deze mevrouw heeft een tumor waardoor ze geen gewone antistollingsmiddelen kan verdragen”, legt ze uit. De doos op haar bureau komt uit Duitsland, waar het middel duurder is.
Het gaat inmiddels zelfs zo ver dat de apotheek het kleine voorraadje fraxiparine apart houdt, voor deze patiënt. Rehana Nirhoe, die de voorraad op orde houdt, vertelt dat ze dat ook al bij de schaarse slaapmedicatie doen. Palliatieve patiënten – voor wie geen genezing meer mogelijk is – gaan in de Transvaal Apotheek nu noodgedwongen voor, zegt ze.
Puzzelen
Beroepsvereniging KNMP schreef vorige week in een brief aan minister Ernst Kuipers (Zorg, D66) ook al dat de tekorten in verschillende apotheken tot „schrijnende situaties” leiden, „waarin alleen de meest ernstige patiënten konden worden behandeld met de nog beschikbare verpakkingen van het geneesmiddel”.
Saskia Visser is inmiddels gewend toeren uit te halen, zegt ze, leunend tegen de deurpost van het magazijn met een doos injectievloeistoffen onder haar arm. Ze belt ziekenhuizen om middelen over te nemen. En afgelopen zomer moest ze zelfs iedere drie weken „leuren” om epilepsiemedicijnen voor kinderen. „Voor die patiënten trek je niet zomaar een andere pijnstiller uit de la.” Het was puzzelen met doseringen, alternatieven, en steeds weer overleggen met de neuroloog. „Die medicijnen luisteren heel nauw. Ouders zeggen: mijn kind is eindelijk stabiel. Ik wil niet weer van medicijn veranderen.”