Op het veld was het niet veilig in Ter Apel, binnen stierf de baby

De vrouw werd wakker op een gymzaalvloer. Om haar heen lagen tientallen asielzoekers, ze sliepen onder witte vilten wegwerpdekentjes. Door de openstaande nooduitgangdeuren scheen het ochtendlicht naar binnen. Het moest tussen 6 en 7 uur zijn. Haar baby had de hele nacht naast haar op een dun matrasje gelegen. Ze keek op, naar haar baby. Hij was drie maanden oud.

Niet veel later stormde ze in paniek de gymzaal uit.

Het was haar derde dag op het aanmeldcentrum voor asielzoekers in Ter Apel. Ze was er op 21 augustus aangekomen, precies zoals ze tegen haar contactpersoon van Vluchtelingenwerk had aangekondigd. Het aanmeldcentrum, gelegen tussen de weilanden in Groningen, was de enige plek in Nederland waar ze haar asielverzoek kon indienen. Haar contactpersoon had nog gewaarschuwd, dat het beter zou zijn om later te gaan, omdat het in Ter Apel zo druk was dat er zelfs mensen op de grond moesten slapen. Daarna had de vrouw niets meer laten horen. In het volgende bericht, een paar dagen later, schreef ze naar Vluchtelingenwerk: mijn baby is overleden.

Onderzoeksrapport

Haar baby stierf in de ochtend van 24 augustus 2022. In „verblijfsomstandigheden die ongezond waren voor een moeder met jonge kinderen”. Dat schrijft de inspectie van Volksgezondheid en Jeugd in een onderzoeksrapport dat maandag verscheen. Omdat de doodsoorzaak niet bekend is, kan door de inspectie geen link worden gelegd tussen het overlijden en de omstandigheden. Het Nederlands Forensisch Instituut begon na het overlijden een onderzoek naar de doodsoorzaak, maar deze is nog niet vastgesteld.

Het verhaal, dat zonder doodsoorzaak nog niet volledig is, laat zien wat er met kwetsbare asielzoekers gebeurde toen ze nergens in Nederland meer terecht konden. De baby ging niet dood voor de poorten van het aanmeldcentrum die elke dag op het nieuws te zien waren. De baby stierf achter de hekken, buiten het zicht. In een gymzaal waar afgelopen zomer honderden kinderen opgevangen werden.

„Feit blijft”, schrijft de Inspectie IGJ, „dat het tragisch is dat een kind onder deze omstandigheden overlijdt.”

Wat ging er aan de dood vooraf?

21 augustus

Toen ze rond 12 uur in de middag aankwam bij het aanmeldcentrum van Ter Apel zag de vrouw honderden mensen voor de hekken staan. Er waren er meer dan ooit: tussen de zeshonderd en zevenhonderd. Sommigen verbleven al dagen op het grasveldje voor de poort, hun schamele bezittingen op het dorre gras. Er was een gebrek aan hygiëne, drinkwater, beschutting, sanitair. De enkele aanwezige dixies waren besmeurd met uitwerpselen.

De vrouw had er niet hoeven zijn, ze had kunnen wachten. Thuis, in Tilburg, waar ze woonde met haar moeder, broer en zusje. Ze werd geboren in Eritrea en kwam eind 2019 als asielzoeker naar Nederland. Omdat ze ‘nareiziger’ was (ze mocht overkomen omdat een gezinslid asiel had gekregen) had ze een ‘afgeleide verblijfsvergunning’; zelf kon ze niemand over laten komen. Ze wilde haar man naar Nederland halen, de vader van haar kinderen. Hij verbleef in een vluchtelingenkamp.

Haar procedure begon die warme middag bij de aanmeldbalie van immigratiedienst IND, voor een ‘voorregistratie’. Ze had haar kinderen meegenomen, ze heeft ook een zoontje van twee. Kinderen onder de vijftien moeten mee, zo schrijven de procedures voor, omdat er biometrische gegevens moeten worden afgenomen.

In normale tijden zouden ze de volgende dag een afspraak bij de vreemdelingenpolitie hebben, waar verdere identificatie zou plaatsvinden, zouden ze een bed toegewezen krijgen. Nu waren nergens bedden meer; door heel Nederland zat de asielopvang vol. Zelfs in de noodopvanglocaties, in veel gevallen gymzalen met veldbedjes, was geen plek meer. Na de voorregistratie werd ze terug het grasveld opgestuurd. Daar moest ze wachten.

Met een megafoon riepen COA-medewerkers die dagen mededelingen over het veld. Ze zeiden dat kwetsbare mensen zich konden melden bij de poort. Toen de eerste mensen niet meer bij het aanmeldcentrum naar binnen konden, het asielsysteem in mei 2022 voor de eerste keer zichtbaar vastliep, gingen de medewerkers nog zelf op zoek mensen die niet buiten konden overnachten. Ouderen, mensen in rolstoelen, zwangere of alleenstaande vrouwen. En: kinderen. Op sommige dagen telden de medewerkers de kinderen. Als er meer kinderen dan plekken waren, haalden ze de jongsten eerst naar binnen.

Maar in augustus durfden de medewerkers het veld niet meer op, omdat ze zich onveilig voelden.

De medewerkers voelden zich aan hun lot overgelaten. Er waren geen crisisprotocollen, bestaande protocollen gingen slechts over het uitbreiden van de opvangcapaciteit, maar dat lukt al maanden niet meer, die protocollen waren uitgewerkt. Het bestuursdepartement van het ministerie van Justitie en Veiligheid had het COA opgedragen een einde aan de overnachtingen op het veld te maken, maar „zonder daar een formele opdracht of een uitvoerbaar handelingsperspectief aan te koppelen”, schrijft de Inspectie Justitie en Veiligheid.

Op haar eerste dag zou een COA-medewerker hebben gehoord dat ze een beetje Nederlands sprak, beschrijft de inspectie. Die medewerker zou haar hebben gezegd dat ze beter naar huis kon gaan, „omdat er sprake was van een chaotische situatie”. Ze besloot te blijven, en werd door de medewerkers naar binnen gelaten. Daar, achter de poorten van het aanmeldcentrum, sliepen ook mensen op de grond. Kinderen zonder ouders, de alleenstaande minderjarigen, lagen nachten achter elkaar op de zwarte plavuizen van de wachtkamers van de immigratiedienst. Ze sliepen op kartonnen dozen, konden niet douchen. Vrouwen met kinderen werden naar een andere plek gebracht – de gymzaal.

De gymzaal lag net achter de hekken van het aanmeldcentrum, vlakbij de ingang. Het is het type gymzaal dat je ook bij basisscholen hebt. Er waren geen bedden, alleen dunne matrasjes. Op sommige dagen waren er meer mensen dan matrassen en moesten mensen op gymmatten slapen, ook kinderen. Er waren geen wiegjes of slaapzakken. Maar het was er beter dan buiten, vonden COA-medewerkers. Er was in elk geval wat beschutting en er was stromend water. Wel is het risico op besmettingsziektes groot, schrijft de inspectie IGJ, omdat er zo veel mensen dicht op elkaar verbleven.

Lees ook: Zwanger in Ter Apel: ‘Vrouwen maken zich soms meer zorgen over wat er buiten hun buik gebeurt’

23 augustus

De derde dag. In Ter Apel was het 31 graden. Vanwege de warmte bleven de deuren van de gymzaal die nacht open. De sfeer was er onrustig; mensen lopen steeds heen-en-weer. Er mochten ‘in principe’ 50 personen in de gymzaal slapen, maar deze nacht waren het er minimaal 80, schrijft de inspectie J&V. Het is er smerig, er werd weer gerookt. Ze kreeg met een andere, onbekende vrouw twee matrassen toegewezen. Haar zoontje van twee deelde het matras met de andere vrouw. Sem, zo heette haar baby, lag naast haar. Ze voedde Sem de laatste keer voor het slapen, om 23.30 uur.

Sem, die in Nederland werd geboren, was niet ‘zichtbaar ziek’, schrijft de inspectie IGJ. De zwangerschap en geboorte verliepen zonder ‘medische bijzonderheden’. In juni 2022 werd hij opgenomen vanwege ‘een bij jonge kinderen veel voorkomend virus’. Na anderhalve week werd hij ‘in goede klinische conditie’ uit het ziekenhuis ontslagen. Uit de overdracht van het ziekenhuis naar de huisarts blijkt dat er ‘geen andere medische bijzonderheden’ werden geconstateerd.

Ze wilde blijven, omdat ze dacht dat het voor haar de enige manier was een asielaanvraag in te dienen. Ze zei tegen de inspectie dat ze een brief had, al weet ze niet meer precies wat erin stond. In elk geval dat het belangrijk was dat haar baby in een hygiënische omgeving zou verblijven. Ze zou de brief aan verschillende COA-medewerkers hebben laten zien. COA-medewerkers zeiden tegen de inspectie dat ze zich geen brief herinneren.

24 augustus

Toen ze de volgende ochtend vroeg wakker werd, zag ze dat Sem bloed en schuim op zijn gezicht had. Ze begon te roepen om hulp. Toegesnelde medewerkers begonnen te reanimeren. Ambulancemedewerkers, die de reanimatie overnamen, konden de baby niet meer redden. Sem overleed op 24 augustus, rond 7 uur in de ochtend.

De Inspectie van Justitie en Veiligheid concludeert in haar onderzoek dat „er ten tijde van het incident feitelijk en formeel niets geregeld” was voor vluchtelingen die nog niet in de asielprocedure terecht konden. Volgens de inspectie hebben medewerkers ter plaatse „werkenderwijs vanuit humanitair oogpunt getracht de opvang vorm te geven, zonder dat ze hier feitelijk op waren toegerust”. Tussen de regels door is de inspectie kritisch op het ministerie en het COA, omdat het ‘schriftelijke informatie’ – bijvoorbeeld notulen van crisisoverleggen– ‘ondanks rappel’ niet ontving.

De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd beveelt het COA om de gymzaal niet meer te gebruiken als opvang voor kwetsbare mensen. Het COA zegt in een reactie „ook naar die situatie te willen”. Maar: „Of dat afdoende lukt, is op dit moment de vraag.”

Op de dag dat haar baby stierf, hebben de medewerkers de vrouw door de procedure geholpen. De inspectie IGJ schrijft dat ze nergens hoefde te wachten.