In Nepal strijdt oogarts Parajuli tegen vermijdbare blindheid – met hulp uit Rotterdam

Het is druk in het Himalaya Eye Hospital in de Nepalese stad Pokhara – gelegen op ruim duizend meter hoogte, aan de voet van het Annapurna-massief. Het ziekenhuis, opgetrokken uit zandkleurige bakstenen, staat bekend als het hoogstgelegen oogziekenhuis ter wereld. In de gangen wachten zoveel patiënten op hun beurt dat doktersassistenten alvast af en aan lopen met grote flessen oogdruppels om pijnlijke ogen te bevochtigen. Veel patiënten dragen zonnebrillen of houden een doek voor hun ogen.

Wie vraagt naar ‘dokter Anil’, wordt door de verpleegkundigen naar werkkamer 8 geleid. Terwijl oogarts Anil Parajuli daar een patiënt behandelt, zitten er in datzelfde kamertje nog zes op het bankje te wachten op hun beurt. „Een aparte wachtruimte waar mensen een kopje koffie drinken of een tijdschrift lezen? Dat hebben we hier niet”, zegt Parajuli. „We hebben niet eens een eigen, rustige spreekkamer.”

Het verschil met Het Oogziekenhuis Rotterdam is groot. Parajuli liep daar in maart een maand mee met Nederlandse collega’s. Het viel hem op hoeveel privacy patiënten in Nederland krijgen tijdens hun afspraak. „Dat kan hier niet”, zegt hij. Met zijn collega’s in Pokhara behandelt hij ruim 800 patiënten per dag. „Als ik nieuwe patiënten behandel, probeer ik anderen wel de kamer uit te krijgen zodat ik alles goed kan uitleggen.” Achter de zogeheten spleetlamp waarmee hij net een patiënt aan het onderzoeken is, kijkt de arts streng op naar het wachtbankje. „Meneer, geen telefoon hier! U moet mij niet storen.”

‘Nederlands’ ziekenhuis in Nepal

Het Himalaya Eye Hospital en Het Oogziekenhuis Rotterdam, hoewel 7.000 kilometer van elkaar vandaan, hebben een gedeelde geschiedenis. De Nederlandse organisatie Eye Care Foundation bouwde het ziekenhuis in 1984, nadat de stichting met Nederlandse oogartsen eerder al was begonnen met veldklinieken in Nepal. Er waren in de tijd zo weinig oogartsen in het land dat patiënten naar India moesten reizen voor hun behandeling. Het ziekenhuis functioneert sinds 2008 onafhankelijk van de stichting en andere geldschieters. Het is inmiddels een van de beste centra voor oogheelkunde in Nepal. Er worden veel patiënten naar doorverwezen en het heeft een belangrijke rol in het opleiden van oogartsen, optometristen en assistenten.

Parajuli – kort zwart haar, speelse ogen – is nu een van de negen artsen in het ziekenhuis. Zijn rustige voorkomen staat bijna haaks op de grote overgave waarmee hij zijn vak bedrijft. Parajuli studeerde geneeskunde in de hoofdstad Kathmandu en leerde daarna door voor oogarts in verschillende ziekenhuizen in het land. Inmiddels is hij een van de glaucoomdeskundigen in het land – een verzamelnaam voor oogaandoeningen waarbij de oogzenuw beschadigd raakt, bijvoorbeeld doordat het afvoersysteem van het oog verstopt is. Daardoor neemt de oogdruk toe, wat de oogzenuw kan beknellen. Glaucoompatiënten verliezen ongemerkt steeds meer van hun zicht. Als ze niet behandeld worden, worden ze uiteindelijk helemaal blind.

Te voorkomen blindheid

Eén op de tien Nepalezen is aan beide ogen blind, in sommige provincies is dat zelfs één op de vijf. En in bijna al die gevallen was de blindheid te voorkomen geweest als de onderliggende aandoening op tijd behandeld zou zijn. Dat is wat Parajuli drijft, onnodige blindheid in zijn land een halt toeroepen. Het is de reden dat hij niet alleen in zijn eigen ziekenhuis, maar ook in de afgelegen bergdorpen van Nepal oogzorg verleent. En het is de reden dat hij in maart naar Rotterdam reisde, om van collega’s te leren wat hij nog méér voor zijn patiënten kan doen.

Zoom in

Zoom in

Oogarts Anil Parajuli tijdens zijn bezoek aan Het Oogziekenhuis Rotterdam. Hij wil zien hoe zijn collega’s de aandoeningen behandelen waarmee hij in Nepal ook te maken krijgt.

Foto’s Olivier Middendorp

Parajuli keek een maand lang mee met hoe de oogartsen in Rotterdam de aandoeningen behandelen waarmee hij in Nepal ook te maken krijgt. Voor een glaucoomspecialist de perfecte locatie, want meer dan de helft van alle glaucoomoperaties in Nederland wordt in dit ziekenhuis uitgevoerd.

„Oogaandoeningen zijn op heel veel verschillende manieren te behandelen, er is vaak niet één beste manier. Daarom is het in dit vakgebied waardevol om met collega’s van over de hele wereld ervaringen uit te wisselen”, legt dokter Chang Liu van Het Oogziekenhuis Rotterdam uit. Zij begeleidde Parajuli tijdens zijn bezoek aan Nederland. „Welke methode je kiest en wanneer, daarin maakt iedere oogarts eigen afwegingen, afhankelijk van de situatie van de patiënt én van de opties die voorhanden zijn.”

De oogartsen in Rotterdam wegen bijvoorbeeld mee hoe snel het zicht van een patiënt achteruitgaat, of diegene zelf elke dag oogdruppels in kan doen en of het mogelijk is regelmatig op controle te komen. „Het wordt interessant met observanten die onder heel andere omstandigheden werken dan wij in Nederland, zoals in Nepal”, aldus Liu.

Grijze staar

Cataract, in de volksmond ook wel grijze staar genoemd, komt nergens ter wereld zoveel voor als in Nepal en omringende ontwikkelingslanden. De oogziekte, waarbij de ooglens langzaam vertroebelt tot de patiënt niets meer ziet, veroorzaakt in Nepal twee op de drie gevallen van te voorkomen blindheid. De aandoening wordt deels veroorzaakt door de mate van blootstelling aan uv-straling op grote hoogte in het Himalaya-land. En zeker een vijfde van de bevolking leeft onder de armoedegrens, zeker in de bergachtige of afgelegen gebieden, waar de bevolking ook last heeft van ondervoeding, slechte leefomstandigheden en slechte toegang tot medische zorg. Allemaal risicofactoren voor cataract.

Zoom in

„Veel mensen hebben geen idee met wat voor probleem ze bij ons aankomen”, vertelt Parajuli. Zijn assistente laat de term ‘dudh’ vallen: Nepalees voor ‘melk’, waarmee patiënten hun door staar wit uitgeslagen ooglens omschrijven. De Nederlandse praktijk van samen met de patiënt beslissen welke behandeling het meest geschikt is, is in Nepal niet aan de orde. Daar zijn niet alle opties voorhanden en zijn veel mensen uit afgelegen gebieden laag opgeleid of zelfs analfabeet. Parajuli en zijn collega’s dragen de volledige verantwoordelijkheid om de beste beslissing voor de patiënt te maken. Daarover overleggen ze onderling.

Cataract is eenvoudig met één operatie te verhelpen, ook in het ziekenhuis van Parajuli. „Maar we moeten hier ook rekening houden met de omgeving waarin onze patiënten leven en met de algemene situatie in Nepal: economische en sociale factoren bepalen mede hoe we zorg leveren.” Veel van Parajuli’s patiënten hebben weinig kennis over wat hen mankeert, en ze hebben slechte toegang tot de juiste zorg. Ze komen dus pas laat bij de oogarts terecht. Ze kunnen ook niet alle behandelingen betalen.

Het ziekenhuis in Pokhara probeert daarom de kosten zo veel mogelijk te drukken. Zo worden niet alle materialen na een controlebehandeling weggegooid, zoals in Nederland wel gebeurt, er worden meer spullen hergebruikt. Parajuli’s assistent wijst uit het raam van de werkkamer naar het gazon achter het hoofdgebouw, waar pas gewassen operatiekleding aan de waslijn hangt. „Als we elke keer nieuw materiaal moeten gebruiken, moeten we dat doorrekenen aan de patiënten, dat zou de zorg een stuk minder betaalbaar maken.”

Touwbruggen en bergpaadjes

Het Himalaya Eye Hospital staat in de op één na grootste stad van het land. Pokhara is een bekende toeristische trekpleister en heeft een goede snelweg en een eigen vliegveld. Maar per toerbeurt reizen de artsen jaarlijks meermaals naar kleine bergdorpjes, waar het ziekenhuis kleinere units bemant, of organiseren geïmproviseerde zorgkampen. Zo brengt het ziekenhuispersoneel oogheelkunde naar de Nepalezen in verafgelegen gebieden, die onmogelijk naar Pokhara kunnen komen. De Eye Care Foundation begon in de jaren tachtig met zulke mobiele zorg, een systeem dat de Nepalese oogartsen nu hebben overgenomen.

„We laden de auto’s in met medicijnen en oogdruppels, brillen en operatiemateriaal en nemen onze eigen generatoren mee, want de plekken die we bezoeken hebben geen behoorlijke infrastructuur.” Om bijvoorbeeld bewoners in de woeste noordelijke provincie Karnali te bereiken moeten de artsen en hun team eerst vliegen, om daarna kilometers de bergen in te rijden en het laatste stuk te lopen. Uren, soms dagen. Dragers tillen de zware medische apparatuur op de rug, de trektocht gaat over touwbruggen en smalle bergpaadjes.

Hij glundert als hij vertelt over de enorme onderneming. Het medisch team weet een operatiekamer op te bouwen in het huis van een dorpsoudste of in een schoolgebouws. Eenmaal daar zijn de artsen overgeleverd aan de omstandigheden. Parajuli maakte mee dat de lamp van zijn microscoop voor staaroperaties het begaf. Dat extreem felle licht had hij nodig om chirurgische handelingen te kunnen verrichten op een tiende van een millimeter nauwkeurig. Parajuli legde een paar kabels om en plakte met tape een veel minder felle led-zaklamp vast aan het apparaat. Zo kwamen Nepalezen die twee dagen gereisd hadden voor hun staaroperatie toch niet voor niets.

Zoom in

Honderden, soms duizenden bewoners, komen op die oogkampen af. „We blijven zeker drie, vier dagen. Zo kunnen we direct veel mensen behandelen.” Het meeste effect sorteren de medische teams met staarbehandelingen, waarvan tot wel honderd per kamp worden uitgevoerd in de geïmproviseerde operatiekamer. Na zo’n operatie is weinig nazorg nodig. Effectieve zorg dus voor Nepalezen die afhankelijk zijn van de oogkampen, die niet altijd op dezelfde plek plaatsvinden. In de extreme landschappen van Nepal worden sommige patiënten door buren of familieleden op de rug naar het verzamelpunt van de zorgkampen gebracht. „Het is fantastisch om te zien hoeveel impact we hebben met een mobiele kliniek. Het is een onmisbaar onderdeel van de zorg in Nepal geworden.”

Veel patiënten in Nepal kunnen niet zelf een ziekenhuis bereiken. Dat geldt voor de patiënten van de oogkampen, maar volgens Parajuli is het probleem breder. Zijn patiënten zijn op leeftijd en vaak slecht ter been. Traditioneel gezien zouden ze inwonen bij hun kinderen. Maar de steden én verafgelegen dorpjes in Nepal lopen leeg, jongvolwassenen zien zich genoodzaakt als arbeidsmigrant naar het buitenland te trekken. Dat vertellen veel van Parajuli’s patiënten, in welke situatie hij ze ook treft. „Zoons die in de Golf werken, of dochters die ergens huishoudster zijn. Ze sturen hun salaris naar huis, maar zijn niet in de gelegenheid voor hun ouders te zorgen. Soms denk ik dat we zelfs bij de stadse patiënten moeten langsgaan zoals we met de veldklinieken doen.”

Oogaandoeningen zijn op heel veel verschillende manieren te behandelen

Neem patiënte Reva Timilshina, 67 jaar. Ze heeft al vijf jaar last van haar glaucoom en is blind aan haar linkeroog. „Het is niet echt pijnlijk, maar wel heel oncomfortabel. En ik durf me niet zo goed tot dagelijkse taken te zetten, zelfs niet in huis”, vertelt Timilshina, gehuld in een felrode sari. Ze moet elke dag haar rechteroog druppelen, om te voorkomen dat ze daaraan ook blind wordt. Iedere twee maanden moet ze op controle naar het ziekenhuis – ze woont in een voorstad van Pokhara. De medicijnen helpen wel, vertelt de vrouw, „maar het lastige is dat ze elke dag gebruikt moeten worden. Ik vergeet of dat gebeurd is.” Het duurde een tijd voordat Timilshina dat begreep; ze dacht eerst dat het een kuur was. Timilshina kan een operatie overwegen, zegt de verpleegkundige, maar dat durft ze niet aan.

Timilshina wordt naar het Himalaya Eye Hospital gebracht door haar zoon Nitish. Hij werkte de afgelopen negen jaar in Qatar als beveiliger en in de bouw. „Omdat ik zoveel weg was, was ik eigenlijk niet goed op de hoogte van de ziekte van mijn moeder. Ik wist bijvoorbeeld niet dat het kon verergeren”, vertelt hij. Eerder klaagde zijn moeder wel aan de telefoon, maar had hij geen weet van haar blindheid. „Nu weten we al veel beter dat als we goed opletten mijn moeder niet nog meer hoeft te lijden. Ik ben nu terug in Nepal. Dan kan ik haar helpen, naar het ziekenhuis brengen”, zegt de veertiger in het Engels – opgepikt als arbeidsmigrant, zegt hij trots.

‘Even onprettig’

In Rotterdam was Parajuli even in een andere wereld. Daar is er voor iedere aandoening een ander peperduur apparaat: de retinale laser, de refractielaser, een laser voor de behandeling van nastaar, voor de behandeling van bloedvaten in het netvlies, en voor de aanmaak van oogkamerwater. Het is in vele opzichten een ondenkbare collectie voor zijn ziekenhuis in Nepal. Toch staat Parajuli daar in Rotterdam naar één laser in het bijzonder wel erg verlekkerd te kijken, de SLT-laser voor de behandeling van glaucoom.

„Probeer altijd dezelfde werkwijze te hanteren als je dit laserapparaat gebruikt”, zegt dokter Liu tegen Parajuli terwijl ze vanaf een krukje door een lens kijkt. De behandelkamer van het laserspreekuur in Rotterdam is donker. Tegenover dokter Liu zit een patiënt en naast haar staat dokter Parajuli. Hij kijkt door een ‘meekijklens’ wat zijn collega doet en neemt alles aandachtig in zich op. „Ik begin altijd op 12 uur en laser het oog dan met de klok mee”, zegt Liu. „Anders vergeet je waar je al geweest bent.” Parajuli knikt.

Zoom in

Het is de op één na laatste dag van Parajuli’s training in Nederland en hij woont een laserspreekuur voor glaucoompatiënten bij. Tijdens het spreekuur krijgen deze patiënten de zogenoemde selectieve laser-trabeculoplastiek (SLT): de arts richt een laser met een diameter van 400 micrometer op het afvoersysteem van het oog en laat dan korte pulsen hoog energetisch licht los, wat de werking van het afvoersysteem kan verbeteren, waardoor de oogdruk daalt. „Het is even onprettig, maar we zijn bijna klaar”, zegt dokter Liu tegen de patiënt tegenover haar, terwijl ze met muisklikjes de laser over het oog van de patiënt beweegt.

De SLT-laser zou een goede toevoeging kunnen zijn aan de zorg die in het al beroemde en goedlopende Himalaya Eye Hospital kan worden verstrekt, denken de collega’s in Rotterdam. „Het apparaat is erg veilig, er is weinig nazorg nodig en het is behoorlijk effectief om de oogdruk te laten dalen. Je kunt er veel mensen mee behandelen”, zegt dokter Liu. Parajuli probeert ook al een tijd geld bijeen te krijgen om een laser voor Pokhara in te kopen. Na zijn tijd in Rotterdam weet hij in ieder geval al hoe het apparaat werkt.

Delen





Mail de redactie