De Amerikaanse staat Tennessee discrimineert niet als ze medische zorg aan minderjarige trans personen inperkt of verbiedt. De wet die zo’n verbod regelt, is niet in strijd met de grondwet van de Verenigde Staten. Dat heeft het Hooggerechtshof woensdag geoordeeld in een zaak die was aangespannen door jonge trans personen en hun families uit Tennessee. Zij eisen toegang tot medicatie, zoals puberteitsremmers en hormonen.
In het Hooggerechtshof zetelen zes conservatieve en drie progressieve rechters. De conservatieve meerderheid vindt de wet in lijn met de Amerikaanse grondwet, die gelijke behandeling zou moeten waarborgen. De progressieve rechters stemden tegen.
De conservatieve opperrechter John Roberts stond in het arrest stil bij de „felle wetenschappelijke en beleidsdebatten over de veiligheid, werkzaamheid en geschiktheid van medische behandelingen in een zich ontwikkelend vakgebied”. Volgens hem is het aan „het volk, hun gekozen vertegenwoordigers en het democratische proces” om daar keuzes in te maken, zoals Tennessee heeft gedaan.
Een van de progressieve rechters stelde dat het Hof trans personen en hun families met het besluit „over aan politieke grillen” laat.
Discriminerende maatregelen
Het arrest komt niet onverwacht. Zo is het deze maand drie jaar geleden dat het Hof besloot dat het aan de vijftig individuele Amerikaanse staten is om te bepalen of en wanneer abortus legaal is. Bovendien is de uitspraak een opsteker voor president Donald Trump, die van het verbod op zorg voor trans personen landelijk beleid wil maken.
Trump voerde afgelopen tijd allerlei discriminatoir beleid in tegen transgender personen. Zo heeft hij deze groep verwijderd uit de krijgsmacht en worden in een jongenslichaam geboren personen geweerd uit sporten voor meisjes. Ook wil Trump dat een Amerikaans paspoort alleen het geboortegeslacht van de betreffende persoon weergeeft. Deze maatregelen zullen waarschijnlijk later voor het Hooggerechtshof worden uitgevochten. Het Hof oordeelde vijf jaar geleden dat trans personen niet gediscrimineerd mogen worden op de arbeidsmarkt en de werkvloer.
Naast operaties en moeilijk omkeerbare hormoonbehandelingen verbiedt de wet in Tennessee ook pubertijdsremmers. Die geven jongeren meer tijd om een definitieve keuze te maken over hun genderidentiteit zonder dat hun lichaam verdere geslachtskenmerken ontwikkelt. Naast Tennessee ligt in een twintigtal andere staten vergelijkbare wetgeving klaar. Met dit oordeel kan ook Trumps presidentiële decreet dat transzorg aan mensen tot en met achttien jaar verbiedt in werking treden.
Liveblog Amerikaanse politiek
Hooggerechtshof VS: verbod op zorg aan minderjarige trans personen is geen discriminatie
De politici die de komende maanden het land in gaan, treffen overwegend kiezers die vinden dat het de verkeerde kant opgaat met Nederland, die de regering wantrouwen en die steeds bezorgder zijn over wat er in de rest van de wereld gebeurt. Dat blijkt uit het donderdag gepubliceerde Burgerperspectieven van het Sociaal- en Cultureel Planbureau (SCP), een onderzoek dat drie keer per jaar wordt uitgevoerd.
De stemming in Nederland is daarmee vrijwel hetzelfde als toen het kabinet-Rutte IV in de zomer van 2023 viel: negatief, somber en pessimistisch. Maar er zijn volgens het SCP ook verschillen met toen. Onvrede over de politiek leeft breder, bijvoorbeeld doordat ook onder academisch geschoolde stemmers het vertrouwen in de regering is gedaald. Meer mensen maken zich zorgen over conflicten elders in de wereld, waardoor zij meer investeringen in defensie willen (maar niet ten koste van bijvoorbeeld onderwijs en zorg). En meer mensen vinden dat politici vooral met elkaar bezig zijn en daardoor onvoldoende toe komen aan het oplossen van grote maatschappelijke opgaven.
Meerderheid: het gaat niet goed
Het leidt, hoorden de onderzoekers tijdens groepsgesprekken met burgers, „steeds vaker tot de verzuchting dat we het in Nederland niet meer voor elkaar krijgen”. Ook groeien „gevoelens van machteloosheid en frustratie”. Mensen, zegt SCP-onderzoeker Josje den Ridder, „hebben het gevoel dat er in de twee jaar dat we verder zijn weinig is opgelost of verbeterd”.
Het onderzoek werd uitgevoerd in de maanden voordat het kabinet viel. Bijna zes op de tien Nederlanders vond het toen de verkeerde kant op gaan, 44 procent van de ondervraagden gaf de regering een voldoende. Ongeveer evenveel mensen gaven de hele Haagse politiek een voldoende. Voor zowel regering als hele politiek zijn dat minder mensen dan in het najaar van 2024, toen het SCP een zelfde onderzoek deed en het kabinet-Schoof net was aangetreden. Toen gaf 51 procent een voldoende.
Ook onder PVV-stemmers was de steun voor het kabinet laag: slechts een derde gaf het een voldoende. Dat kwam, schrijven de onderzoekers, vooral doordat ze vonden dat het kabinet te weinig gedaan kreeg om de asielinstroom te beperken. Voor Geert Wilders zullen die cijfers een steun in de rug zijn: hij trok begin deze maand om dezelfde reden de stekker uit het kabinet. De electorale risico’s van die stap, juist op het moment dat de PVV de minister van asiel leverde, lijken beperkt.
Er is niet één thema dat de zorgen van Nederlanders domineert, blijkt uit het onderzoek: over veel grote onderwerpen zijn grote zorgen. Ja, asiel en migratie leven breed en een meerderheid wil dat er minder migranten naar Nederland komen. Veel mensen noemen ook de manier van samenleven als zorgen, bijvoorbeeld door een gebrek aan sociale samenhang en een toename van verhuftering. Maar ook over inkomens, armoede en economische verschillen zijn zorgen – zelfs iets meer dan over immigratie. En evenveel mensen noemen de woningmarkt als een belangrijk maatschappelijk probleem.
Processen-verbaal die de politie en boa’s opmaken van overtredingen bevatten zo veel gebreken dat het Openbaar Ministerie afgelopen jaar bijna vier op de tien processen-verbaal moest terugsturen. Omdat de fouten in maar de helft van de gevallen hersteld konden worden zijn tienduizenden overtreders onnodig vrijuit gegaan en is de schatkist miljoenen aan boete-inkomsten misgelopen. Dat blijkt uit cijfers en een toelichting die NRC bij het OM heeft opgevraagd.
Vorig jaar ontving het OM 317.200 processen-verbaal van verkeersovertredingen zoals rijden zonder rijbewijs en andere overtredingen zoals openbaar dronkenschap, baldadigheid, wildplassen en vuurwerkoverlast. In 36 procent van die zaken bleken de processen-verbaal zulke onvolkomenheden te bevatten dat zij door het OM retour moesten worden gezonden aan de politie en andere organisaties met een opsporingstaak. In de processen-verbaal was bijvoorbeeld de identiteit van de verdachte niet correct vastgesteld of ontbrak informatie om het door de opsporingsambtenaar vastgestelde strafbare feit te bewijzen.
Volgens het OM is jaarlijks 75 procent van alle processen-verbaal afkomstig van de politie. Het restant wordt door boa’s (buitengewoon opsporingsambtenaren) in dienst van onder meer gemeenten en openbaar vervoersbedrijven uitgeschreven. Er zijn geen wezenlijke verschillen tussen de politie en boa’s als het gaat om welke onvolkomenheden voorkomen in de processen-verbaal die zij aanleveren, aldus het OM.
Verbeterprogramma
De ondermaatse kwaliteit van processen-verbaal van de politie werd in 2012 al door de Algemene Rekenkamer geconstateerd. Destijds beloofden het kabinet, politie en OM beterschap en werd een verbeteringsprogramma ingezet. Maar in plaats van dat de kwaliteit van processen-verbaal verbetert, holt die – althans waar het overtredingen betreft – juist verder achteruit. In 2021 werd nog 30 procent van de processen-verbaal retour gezonden. Dat aantal steeg sindsdien met 20 procent, naar 36 procent. Het is volgens het OM niet mogelijk om het foutpercentage van vóór 2021 na te gaan omdat op een ander computersysteem is overgestapt.
Zodra een proces-verbaal door het OM retour wordt gezonden, krijgt de opsporingsinstantie veertien dagen om de gebreken te herstellen. Volgens het OM gebeurt dit ook daadwerkelijk in ongeveer de helft van de gevallen. In de andere helft van de gevallen zijn de gebreken niet of niet op de juiste wijze hersteld. Dat betekent dat vorig jaar zo’n 57.000 overtreders niet bestraft werden omdat de politie en boa’s de overtreding niet op de juiste wijze verbaliseerden. De afgelopen vier jaar ging het om ruim tweehonderdduizend overtredingen, leert een rekensom door NRC.
Als het proces-verbaal voldoet aan de eisen beslist het OM of een straf moet worden opgelegd voor het strafbare feit. Dat kan een strafbeschikking zijn met een geldboete, maar ook een taakstraf of rij-ontzegging. Ook kan de officier van justitie beslissen om een zaak aan de rechter voor te leggen. Vanwege deze verschillende afwikkelmogelijkheden is het moeilijk een precies bedrag te plakken op de boete-inkomsten die de schatkist door de fouten in de processen-verbaal misloopt. Naar schatting loopt dit in de vele miljoenen.
Efficiënter
Het hoge aantal processen-verbaal met gebreken en de tijd die de strafrechtketen daarmee verspilt staan op gespannen voet met een kernprioriteit van het College van Procureurs-Generaal van het Openbaar Ministerie om meer zaken sneller af te doen en efficiënter te werken. Gebreken in processen-verbaal die de politie aanlevert zijn OM-topman Rinus Otte al langer een doorn in het oog.
De Rekenkamer constateerde eerder dat de gebrekkige kwaliteit van processen-verbaal over de gehele linie speelt en dus ook bij zwaardere strafbare feiten. Een woordvoerder van het OM stelt desgevraagd dat de problemen met de kwaliteit zich op dit moment vooral bij overtredingen voordoen. „Bij misdrijven is dit minder aan de orde.”
Om het tekort van politieagenten te helpen ondervangen werd de politieopleiding in 2021 verkort van drie naar twee jaar. Sindsdien neemt het aantal processen-verbaal met onvolkomenheden toe, blijkt uit de OM-cijfers. Een link met de verkorte politieopleiding durft het OM echter niet te leggen. Ook andere oorzaken voor het hoge foutenpercentage en de toename daarvan blijft het OM schuldig. Een woordvoerder stelt dat het OM hoopt de foutmarge omlaag te krijgen „door terug te koppelen wat er ontbreekt in een dossier en waarom bepaalde informatie nodig is”.
Een woordvoerder van de Nationale Politie zoekt de verklaring voor de hoge foutmarge in de overgang naar een volledig digitaal systeem van verbalisering. De kwaliteitscontrole in dat digitale proces, dat voorheen op papier plaatsvond, dient „nog verder vorm” te krijgen. Relatief veel fouten zouden gemaakt worden bij het noteren van de ‘redenen van wetenschap’: de wijze waarop de opsporingsambtenaar zijn observaties van het strafbare feit vastlegt. Volgens de woordvoerder wordt de kwestie „zeer serieus” genomen en loopt er onder meer via de politieopleiding een project om de kwaliteit van de processen-verbaal te verbeteren.
Lees ook
Hackers hebben grote onrust veroorzaakt na inbraak bij de Nationale Politie
Patiënten kunnen er in de toekomst niet meer op rekenen dat ze alle behandelingen krijgen die mogelijk zijn. Medisch specialisten moeten gaan kiezen wat ze nog wel en wat ze niet meer doen. Dat staat in de toekomstvisie Medisch Specialist 2035, die deze donderdag door de Federatie Medisch Specialisten wordt gepresenteerd op het lustrumcongres.
Die keuzes zijn onvermijdelijk door de dubbele vergrijzing, bevolkingsgroei, complexere zorgvragen en een tekort aan zorgpersoneel. „Dit is een sluimerende crisis”, zegt Esther Cornegé, voorzitter van de groep die de toekomstvisie schreef. „Specialisten maken zich daar grote zorgen over. Hoe kunnen we de zorg toegankelijk houden met de alsmaar groeiende zorgvraag? Als je voor de ene patiënt tot het gaatje gaat en alles uit de kast trekt, betekent dat dat anderen langer op de wachtlijst staan.”
Bijna drieduizend medisch specialisten, andere zorgprofessionals, studenten, experts en patiënten dachten de afgelopen maanden mee over de toekomstvisie. Daarin wordt gesproken over „onvermijdelijke keuzes die gemaakt moeten worden”. En: „Beschrijf in de richtlijnen (…) expliciet wat níet te doen.”
Oké, keuzes maken dus. Wat gaan jullie straks niet meer doen?
Cornegé: „We gaan alleen nog zorg leveren die waarde toevoegt, voor zowel de individuele patiënt als de maatschappij.”
Dat klinkt abstract. Wat bedoelt u daarmee?
„Neem buikscans. Als je daarbij kleine cystes op de alvleesklier vindt, moet je die volgens de richtlijnen in de gaten blijven houden omdat ze kwaadaardig kunnen worden. Maar in de praktijk gebeurt dat zelden, en er is heel weinig bewijs dat die follow-ups zin hebben. Als je daarmee stopt en ze alleen weer gaat doen als iemand klachten krijgt, scheelt dat veel capaciteit, die je weer kan inzetten voor bijvoorbeeld iemand die waarschijnlijk kanker heeft. Zo kan je heel veel scans voorkomen en heb je niet veel extra risico voor de individuele patiënt.
„Of neem mensen die veel maagzuur hebben. Dat kan het slijmvlies in de slokdarm aantasten en eventueel kwaadaardig worden. Maar de kans daarop is superklein. En bij controles krijgen die mensen zo’n slang in hun keel die ze moeten inslikken, een endoscopie, dat is echt niet fijn. Het levert in de praktijk zo weinig op, dus waarom doen we het nog? Als je minder of helemaal niet meer controleert, kan dat veertigduizend endoscopieën per jaar schelen.”
Maar waarom hebben we dat al die tijd gedaan dan?
„Er is natuurlijk een tijd geweest dat het niet op kon. Er was in de zorg genoeg geld, genoeg personeel, genoeg van alles. Dat beviel goed, en er was geen noodzaak het anders te doen.”
De angst voor een jarenlang slepende tuchtklacht van een patiënt speelt ook mee, legt Cornegé, tevens klinisch geriater in het Brabantse Jeroen Bosch Ziekenhuis, uit. „We zaten altijd heel erg aan de voorzichtige en de veilige kant. Want stel dat die ene patiënt nou zegt: ‘dit had je moeten controleren volgens de richtlijn maar je hebt het gemist’ en je daarna aanklaagt? Dan hang je.”
Hoe zit het met mensen aan het einde van hun leven?
„Bij oude, kwetsbare mensen in het verpleeghuis die een heup breken, is het per patiënt verschillend wat de toegevoegde waarde is om te opereren. Als je blindelings de richtlijnen volgt, dan zou je altijd maar door blijven behandelen. Maar willen patiënten dat zelf nog wel? Als je een gesprek aangaat dan zijn er heel veel patiënten die zeggen: ‘Nou dokter, mijn levensboek is al geschreven, er hoeft niet nog een hoofdstuk bij.’”
De vergrijzing bereikt in 2040 zijn hoogtepunt. Tegen die tijd is een kwart van Nederland 65-plusser. De vraag naar zorg zal dan fors zijn gestegen. Cornegé: „Het worden andere tijden. Als jij heel veel onderzoeken wil, of een derde en vierde second opinion, dan betekent dat dus dat jouw broer langer op de wachtlijst blijft staan. Ik denk dat we het zo persoonlijk moeten maken. Want als het niet dichtbij komt, dan voel je hem niet.”
Een lastige boodschap. Gaan patiënten dit accepteren?
„Dit moeten we natuurlijk zorgvuldig en met respect brengen. Eerst is het misschien een beetje choquerend, maar op een gegeven moment ben je er aan gewend. Het wordt het nieuwe normaal.”
Maar dat is het nu nog niet…
„Er is een hoop werk te verzetten. Wat ik nog steeds hoor is: ‘Ik heb mijn leven lang premie betaald, dus ik heb recht op alle zorg’. Het is een soort consumentisme en dat is eigenlijk ook wel logisch. We kunnen 24/7 online allerlei dingen bestellen en dan krijgen we wat we willen. Maar voor de zorg ligt dat ingewikkelder.”
Niet alleen consumentisme, je wil toch ook gewoon voor je eigen gezondheid alles uitgezocht hebben?
„Ja, maar dat is niet altijd de beste zorg. Omdat technieken steeds beter worden, vind je bij controles allerlei dingen. Daar word een patiënt onrustig en ongerust van, terwijl dat helemaal niks hoeft te betekenen.”
Lees ook
Lees ook: Toename diagnoses en screenings moet stoppen, zegt adviesorgaan RVS. ‘Zo worden mensen onnodig kankerpatiënt’
Willen specialisten dit zelf wel? In de zorg wordt verdiend door ‘productie’. Hoe minder handelingen specialisten verrichten, hoe minder geld het ziekenhuis krijgt.
„Daar zijn voorbeelden van, dat we als specialisten minder doen en dan door het ziekenhuis op onze vingers worden getikt want het ziekenhuis wil geen rode cijfers schrijven. Logisch natuurlijk vanuit het ziekenhuis gezien, maar het klinkt tegenstrijdig. Je voorkomt dat iemand vaak naar het ziekenhuis gaat, levert daarmee betere zorg, en dat kost je dan geld. Heel raar. We moeten dat anders gaan financieren.”
Minder doen is ook in het belang van de specialisten zelf, zegt Cornegé. „Want hoe houden we het anders zelf vol? De werkdruk is nu al hoog. Het gaat vaak aan één stuk door, zonder pauzes.” In de visie staat dat een op de vier jonge artsen burn-out-klachten ervaart. Een op de vier studenten overweegt te stoppen met de opleiding.
Om artsen te helpen goede keuzes te maken, moet er meer aandacht komen voor ethiek, staat in de toekomstvisie. In de opleiding tot specialist bijvoorbeeld, in de na- en bijscholing, tijdens speciale bijeenkomsten waarin ethische dilemma’s worden besproken. Maar ook in de wetenschappelijke richtlijnen moet meer plek voor ethische keuzes worden ingeruimd. Maar, zegt Cornegé, „het is ook iets dat we in de praktijk samen moeten leren met patiënten en hun familie”.
U schrijft dat medisch specialisten veel actiever moeten zijn in het uitleggen van dit verhaal, maar de politiek ook.
„Dit kunnen we niet alleen, ook de politiek moet deze boodschap uitdragen. Het lastige is natuurlijk, zeker als er verkiezingen komen, dat politici gouden bergen beloven. Al zitten er ook echt politici tussen die niet voor eigen carrière of eigen gewin gaan.”
Wat als de politiek deze boodschap niet verspreidt?
„Dan hebben wij straks vaker boze patiënten en familieleden in de spreekkamer met de vraag: ‘waarom kan ik die second opinion niet krijgen? Jullie moeten het oplossen!’ Veel frustratie. Veel agressie. En meer werkdruk voor artsen.”
Jullie worden de pispaal, platgezegd.
„Ja, dat.”
U schetst een somber beeld.
„Welnee. Medisch specialisten hebben het enthousiasme en de mensen om dit op te pakken. We gaan er alles aan doen om die zorg voor iedereen toegankelijk te houden die dat nodig heeft. We willen nog steeds de best mogelijke zorg leveren voor alle patiënten.”
Fleur Agema, oud-minister van Zorg, was heel enthousiast over AI. Is dat geen oplossing voor het tekort aan personeel en de stijgende zorgvraag?
„Dat biedt veel mogelijkheden, bijvoorbeeld bij het verminderen van de administratie. Dan kunnen wij weer meer contact hebben met de patiënten. Maar AI kan niet alles oplossen. Politici moeten daarover ook het eerlijke verhaal vertellen, anders volgt voor de kiezer straks teleurstelling op teleurstelling.”
Waarom worden er niet gewoon meer specialisten opgeleid?
„Ziekenhuizen hebben daar geen geld voor. Als er meer specialisten komen, gaat het er ergens anders weer van af. We zouden dan ook extra verpleegkundigen nodig hebben, en die zijn er ook niet. En als je breder denkt, aan de hele maatschappij, kan het eveneens niet. We hebben ook onderwijs nodig, veiligheid. Je kan niet al het personeel uit andere sectoren wegtrekken.”
Lees ook
Lees ook: Van online arts tot robothond: op de zorgtop geen gebrek aan ideeën over hoe het personeelstekort op te lossen
