N.B. Het kan zijn dat elementen ontbreken aan deze printversie.
Levensbeëindiging Afgelopen vijf is het aantal euthanasiemeldingen voor mensen met psychisch lijden toegenomen: van 83 in 2017 tot 115 in 2022. Tegelijkertijd willen maar weinig artsen beoordelen of het lijden van een patiënt euthanasie rechtvaardigt. „Euthanasie boezemt veel angst in bij psychiaters.”
:format(webp)/s3/static.nrc.nl/bvhw/files/2023/06/4-euthanasiexfm-1.jpg)
Psychiater S. is 68 en nog volop aan het werk. Ze heeft tijdens haar carrière veel patiënten gehad die beter wilden worden, maar de laatste jaren staat ze vooral mensen bij die psychisch zo erg lijden, dat ze dood willen. S. is een van de psychiaters die beoordeelt of ze voor euthanasie in aanmerking komen en ze voert ze ook uit. „Ik ben inmiddels een bijzonderheid, omdat ik vrij veel euthanasieën heb uitgevoerd”, zegt de psychiater, die werkzaam is voor het Expertisecentrum Euthanasie, in de rechtbank van Amsterdam. „Ik ben een beetje een voortrekker.”
In het staartje van haar lange loopbaan moet ze zich verantwoorden tegenover de tuchtrechter, die zal gaan beoordelen of ze correct heeft gehandeld bij twee gevallen van euthanasie. „Deze zaken laten zien dat ik geneigd ben geweest om iets te kort door de bocht te gaan”, zei ze op 13 juni tegen de tuchtraad in reactie op een vraag van vakgenoten – die altijd onderdeel zijn van tuchtzaken. Maar, zegt de psychiater, gekleed in een geruit overhemd en cargobroek , ze twijfelt niet aan haar eigen morele afwegingen. „Ik heb met mijn eigen geweten geen problemen gehad.” Ze wil het werk blijven doen. „De nood is hoog”, zegt ze.
Vraagtekens over het werk van S. ontstonden bij de Inspectie toen bleek dat twee van haar euthanasiemeldingen in 2022 niet aan de wettelijke criteria voldeden. Jaren eerder waren ook al twee euthanasieën van S. als onzorgvuldig beoordeeld, maar die gevallen haalden uiteindelijk niet de tuchtraad. Iedere euthanasie wordt gemeld bij de Regionale Toetsingscommissies Euthanasie (RTE), die achteraf controleert of de arts zich heeft gehouden aan de zorgvuldigheidseisen. Zo’n commissie bestaat uit een jurist (de voorzitter), een arts en een ethicus.
Zelden worden fouten geconstateerd. In 2022 zijn er 8.720 euthanasieën uitgevoerd, in dertien gevallen was volgens de RTE onzorgvuldig en niet in overeenstemming met de wet gehandeld. In de hele geschiedenis van de Euthanasiewet, werd 133 keer het oordeel ‘onzorgvuldig’ gegeven. De wet schrijft zorgvuldigheidseisen voor die de arts moet volgen. Daar staat bijvoorbeeld in dat euthanasie vrijwillig moet zijn en dat de patiënt er goed over moet hebben nagedacht. De arts moet ervan overtuigd zijn dat de patiënt uitzichtloos en ondraaglijk lijdt, er moet minstens één andere onafhankelijke arts worden geraadpleegd. Een euthanasie moet „medisch zorgvuldig” verlopen: eerst wordt het bewustzijn verlaagd, daarna wordt een sterke spierverslapper toegediend, waarna het hartstopt en de patiënt overlijdt.
De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) heeft de tuchtklacht die aanleiding is voor deze zitting ingediend om „een zorgvuldige euthanasiepraktijk in Nederland te bewaken”. Want: „Euthanasie is de meest verstrekkende, onomkeerbare handeling bij patiënten die er mogelijk is.” Iedere dag maken zorgverleners ingrijpende beslissingen rondom leven en dood – moet een behandeling worden gestaakt, krijgt de stervende een slaapmiddel om het lijden te verlichten, mag iemand overlijden in een hospice –, maar euthanasie is het ultieme besluit. Ongeveer 5 procent van de Nederlanders overlijdt inmiddels door euthanasie – dat percentage is sinds de invoering van de Euthanasiewet in 2002 alleen maar toegenomen.
De IGJ hoopt dat deze tuchtzaak voor psychiaters „de geldende normen bevestigt en verduidelijkt”. Dat is belangrijk, zegt de advocaat van de IGJ in de rechtbank, omdat het aantal euthanasiemeldingen voor mensen met psychisch lijden de afgelopen vijf jaar is toegenomen. Van 83 in 2017 tot 115 in 2022. Naar schatting is het aantal aanvragen ongeveer tien keer zo hoog.
Deze tuchtzaak moet duidelijkheid scheppen over hoe een arts zorgvuldig moet beslissen over euthanasie bij psychisch lijden.
Wanneer is lijden uitzichtloos?
In principe mogen alle Nederlandse psychiaters zulke beslissingen nemen, maar in praktijk doen maar weinig van hen het. Het is een zware opgave, want hoe bepaal je of iemand met een gezond lijf maar een zieke geest, zo ziek is dat er geen zicht meer is op verbetering? En dat er geen redelijke andere oplossing meer bestaat?
De meeste psychiaters worstelen met het nemen van die onomkeerbare beslissingen, ziet Sisco van Veen, die onderzoek doet naar psychiatrie in het levenseinde en voor zijn proefschrift De kunst van het loslaten (2022) met zestig psychiaters over euthanasie heeft gesproken.
Volgens de wet moeten artsen over hun patiënt kunnen zeggen dat het lijden behalve ondraaglijk ook uitzichtloos is – en bij dat laatste wringt de schoen, zegt Van Veen. „Alle psychiaters kennen wel een voorbeeld van een patiënt die tegen alle verwachtingen in tóch herstelde. Die verliefd werd, die een hond kreeg en zich beter ging voelen. Er zijn veel jonge mensen die om euthanasie vragen bij psychisch lijden. Dan moet je voorspellingen doen over decennia.” Veel psychiaters vinden dat ongemakkelijk, omdat ze niet kúnnen zeggen dat het nooit meer goed gaat komen. Van Veen pleit ervoor om de definitie van uitzichtloosheid in de richtlijn te specificeren, dat psychiaters geen toekomst hoeven te voorspellen, maar juist achterom kijken: is er genoeg geprobeerd om deze patiënt beter te maken? „Er zijn nog weinig kaders, daarom ben je nu heel afhankelijk van de opvatting van je psychiater, en of die jouw lijden uitzichtloos vindt.”
Door dat heersende gevoel van ongemak worden de meeste euthanasieën op dit moment uitgevoerd door psychiaters die zijn aangesloten bij het Expertisecentrum Euthanasie – die hebben met volle overtuiging voor dit onderdeel van het vak gekozen. Maar dat is een kleine groep: er zijn zeven psychiaters in dienst. De wachtlijst voor euthanasie bij psychisch lijden loopt daar inmiddels op tot ruim twee jaar, terwijl het aantal aanmeldingen stijgt. Van Veen ziet in zijn omgeving dat steeds meer psychiaters die niet verbonden zijn aan het expertisecentrum vinden dat ook zij mee zouden moeten werken aan euthanasie. „Het gevoel is: we kunnen dit belangrijke werk niet overlaten aan een klein clubje psychiaters.”
„Het is een cultuurverschuiving die langzaam gaat – psychiaters moeten hun vak fundamenteel anders invullen en iemand helpen met doodgaan, in plaats van met beter worden. Die verandering vindt bovendien plaats in een totaal overspannen systeem waarin iedereen druk en gestrest is.”
Second opinions
Het effect van een overspannen systeem komt ook terug in één van de euthanasieën die ervoor zorgde dat psychiater S. nu voor de tuchtraad staat. Omdat de uitspraak in de zaak nog moet komen, wil S. zelf niet over haar zaak praten. De patiënte, een vrouw tussen de zestig en zeventig jaar, leed al geruime tijd aan een obsessieve compulsieve stoornis. Ze werd dagelijks ernstig beperkt door haar extreme controledwang en dit werkte ontwrichtend voor haar sociale leven, want ze kon niet meer naar buiten, had nauwelijks sociale contacten en kon niet meer reizen. Van een behandelend arts wordt volgens de richtlijnen verwacht dat er een onafhankelijke deskundige wordt geraadpleegd. S. baseerde zich bij haar oordeel mede op een verslag van een psychiater die de vrouw ruim twee jaar voor haar overlijden nog had onderzocht, maar heeft geen second opinion laten doen. Volgens S. beantwoordde dat verslag alle vragen die ze had willen stellen aan een second opinion-psychiater. Dat neemt de inspectie haar kwalijk. Hoe is dat zo gelopen, wordt tijdens de zitting aan haar gevraagd.
„Ik heb mij achteraf gezien te veel laten leiden door wat ik zag als het belang van de patiënt”, zegt S. Vanwege haar stoornis was de patiënt aan huis gebonden, en het zou een „ingewikkelde kwestie” worden om haar ergens anders naartoe te laten gaan voor haar dwangstoornis, zegt S. Vanwege het tekort aan psychiaters dat euthanasieën uitvoert of second opinions doet, werkte S. voor deze euthanasie buiten haar eigen regio, „dus ik kende de wegen niet”. „Ik heb mee laten wegen dat het niet makkelijk zou worden om een tweede psychiater te vinden. Ik wilde mezelf en de patiënt dit besparen.”
Heeft u een kortere bocht genomen dan noodzakelijk, vraagt een van haar vakgenoten tijdens de tuchtzaak. S. denkt even na. „Te kort. Ja, dat is een goede samenvatting.”
Vanwege het tekort aan psychiaters zijn er ook mensen in het werkveld die vinden dat de second opinion helemaal uit de richtlijn moet, weet Sisco van Veen. „Als het lang duurt om een tweede beoordelaar te vinden, is het gevolg dat de wachtlijst groeit.”
Bij de andere euthanasie waarvoor psychiater S. moet voorkomen, draait het ook om een second opinion. Het gaat bij deze zaak om een man van tussen de vijftig en zestig, die leed aan een depressie die tien jaar voor de levensbeëindiging was ontstaan, toen hij vanwege een misdrijf (het opzettelijk benadelen van de gezondheid van een ander) werd opgenomen in een huis van bewaring. Vanaf dat moment verkeerde hij in een psychotische toestand en ontstond zijn wens om te overlijden. Na zijn detentie werd hij opgenomen in een kliniek. Tweeënhalf jaar voor de euthanasie stopte de man met eten en drinken. Hij wilde op deze manier sterven, en had om begeleiding van een arts gevraagd – stoppen met eten en drinken is heel ingewikkeld zonder hulp. De arts wilde hem niet bijstaan, omdat ze vond dat eerst de depressie moest worden behandeld. De man moest uiteindelijk stoppen met zijn hongerstaking vanwege de pijn. Hij was veertig kilo afgevallen. Volgens de inspectie heeft psychiater S. niet goed gemotiveerd waarom ze de second opinion van een collega-psychiater, niet doorslaggevend vond en geen extra expertise inriep.
Maar „de second opinion is [volgens de richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie] nimmer bedoeld om groen licht te geven”, zegt de raadsvrouw van S. tijdens de zitting. „De uiteindelijke beoordeling is aan de uitvoerend arts.” De advocaat benadrukt dat haar cliënt niet op eigen houtje heeft gehandeld. „Zij heeft zich niet uitsluitend laten leiden door haar eigen overtuigingen en zij is ook niet te eigengereid, zoals de IGJ u wil doen geloven.” Ze heeft, aldus de advocaat, steeds overlegd met haar team en haar oordeel werd door meerdere artsen en psychiaters onderbouwd.
Het gaat in de zittingszaal over slordigheden in de procedure, maar met de beslissing – dat deze patiënten mochten sterven – lijkt niemand het oneens. De naasten van één patiënt zitten op de publieke tribune om de psychiater te ondersteunen.
Jong meisje
Hoewel de inspectie de tuchtzaak deels is begonnen om meer kaders en duidelijkheid te scheppen in de euthanasiepraktijk, kan het ook een vervelend bijeffect hebben, denkt psychiater Kit Vanmechelen, die in de afgelopen zeven jaar 37 euthanasieën heeft uitgevoerd. Tuchtzaken als deze kunnen andere psychiaters ervan weerhouden om dit werk te doen, denkt ze. In augustus verschijnt van haar hand het boek Laat me gaan, een boek over de complexiteit van euthanasie bij psychisch lijden. „Het boezemt veel angst in bij psychiaters”, zegt ze. De vraag is of je goed kunt beslissen als je bang bent voor vervolging. Dit werk is haar op het lijf geschreven, zegt ze. „Omdat ik niet bang ben aangelegd en omdat ik me verantwoordelijk voel voor mensen met een euthanasieverzoek.”
Als zij een euthanasieverzoek beoordeelt, let ze goed op het vermogen tot reflectie van haar patiënten. Ze moeten de gevolgen van hun verzoek kunnen overzien. „Ik was heel erg onder de indruk van een jong meisje. Die had al een autobiografie geschreven, de muziek voor de begrafenis uitgezocht, haar wens met haar ouders en vriendinnen goed doorgepraat. Ze was ongelooflijk zelfstandig en reflectief. Dat overtuigde mij. Ze heeft alles al honderd keer doorgekauwd.”
Het moeilijkst zijn de patiënten die tijdens de procedure toch ambivalent blijken, zegt ze, en die komt ze geregeld tegen. „Als je zegt: we gaan de volgende stap zetten, gaan ze dralen. Je moet ze dan afwijzen en dat vind ik lastig.” Ze herinnert zich een patiënt met autisme die in zinnen van maximaal drie woorden sprak. Maar op de dag van de euthanasie – de psychiater stond zich aan te kleden om naar de apotheek te gaan – belde hij af. „Heb ik me dan zo vergist”, vroeg ze zich af. Zijn familie wilde hem nog laten dopen, bleek later, om te kijken of het verschil zou maken.” Hij stond ongelooflijk onder druk. Twee dagen nadat hij was gedoopt, wilde hij toch dood. Dat kon natuurlijk niet meteen. Zijn leven heeft daarna nog drie maanden geduurd, toen heeft hij alsnog euthanasie gekregen.”
Als uitvoerende arts, draag je de last van de beslissing. „Niet iedereen kan het altijd met je eens zijn”, zegt Vanmechelen. Een keer schreven twee behandelaars die Vanmechelens patiënt al heel lang kenden haar de dag voor de euthanasie een uitvoerige brief. „Je moet het niet doen, we vinden dat je de foute keuze maakt”, schreven ze. „En we willen dat onze visie in het dossier komt voor de toetsingscommissie.” De second opinion-psychiater en de SCEN-arts (die is opgeleid om advies te geven bij euthanasie) steunden me in mijn besluit, daarom durfde ik het aan.”
Het is best mogelijk dat ooit iemand door euthanasie is overleden die misschien tegen de verwachtingen in beter had kunnen worden, zegt Vanmechelen. „Het klinkt hard en akelig maar als je geen vals positieven verdraagt, kun je nooit iemand euthanasie verlenen. Als je iemand geen euthanasie verleent en die moet daardoor nog lang ondraaglijk en uitzichtloos lijden, is dat ook een besluit met zware gevolgen.”
In haar slotwoord in de rechtbank in Amsterdam benadrukt S. dat patiënten „met een doodswens” het verdienen om gehoord te worden. En zij wil hierin verschil maken. „Ik vind het eervol om daarin als psychiater een rol te spelen.” Ze wil door met haar werk, zegt ze. De tuchtrechter doet op 8 juli uitspraak, en die zou kunnen beslissen dat de psychiater tijdelijk haar werk moet neerleggen. „Ik ben mij er nog dramatischer bewust van geworden het erg belangrijk voor mij is.”
