Collectief hielden de wetenschappers in de grote congreszaal in Parijs hun adem in toen kankeronderzoeker Myriam Chalabi haar grafiek met de resultaten van haar studie naar een nieuwe behandeling tegen een vorm van darmkanker tevoorschijn toverde. Bij álle 107 patiënten was de tumor geslonken, bleek na een operatie, bij 95 procent zelfs tot minder dan een tiende van de tumor. En bij 68 procent van de patiënten was de tumor zelfs volledig verdwenen. Eén voor één stonden de aanwezige internationale kankeronderzoekers op, applaudiserend, tot de hele zaal een staande ovatie gaf. „Dit was nooit eerder vertoond, een behandeling die bij álle patiënten aanslaat”, vertelt de internist-oncoloog van het Nederlands Kanker Instituut. „Ik krijg nog kippenvel als ik eraan denk.”
Na de presentatie in 2022 volgde ze de deelnemende patiënten nog langer, en na twee jaar is bij geen van hen de tumor teruggekomen. Woensdag verscheen haar studie, nu met in totaal 115 patiënten, in het wetenschappelijke tijdschrift the New England Journal of Medicine. In een videogesprek vertelt Chalabi erover.
Hoe werkt die nieuwe behandeling?
„De behandeling heet neo-adjuvante immuuntherapie. Patiënten krijgen daarbij al vóór de operatie immuuntherapie. Kankercellen ontsnappen vaak aan de herkenning door het immuunsysteem. Zij remmen het afweersyteem, en voorkomen zo dat ze worden vernietigd. Met immuuntherapie halen we die rem van de tumor af, zodat het afweersysteem de tumorcellen weer kan aanpakken. Door de behandeling vóór de operatie te geven, hopen we dat het afweersysteem álle mogelijk fouten in de tumor herkent, en effectiever wordt gestimuleerd om de kankercellen te vernietigen. Het doel is te voorkomen dat de kanker terugkomt of uitzaait.”
Waarom leek het jullie beter om immuuntherapie van tevoren te geven in plaats van achteraf?
„Dat weten we dankzij studies naar melanoom, een vorm van huidkanker. Mijn collega internist-oncoloog Christian Blank van het Nederlands Kanker Instituut is de pionier en grondlegger van deze therapie. Op 2 juni verschenen de resultaten van zijn grote onderzoek naar deze neo-adjuvante immuuntherapie bij uitgezaaide huidkanker, melanoom stadium 3, ook in the New England Journal of Medicine. Hij laat daarin zien dat na deze behandeling, twee kuren immuuntherapie vóór de operatie, bij 59 procent van die patiënten de tumor bijna volledig of compleet verdwenen is. Na een jaar was 84 procent nog tumorvrij, tegen 57 procent van de groep die twaalf kuren immuuntherapie na de operatie had gekregen, de gangbare behandeling nu.”
Lees ook
Immuuntherapie tegen kanker gaat tweede ronde in
Waarom kozen jullie deze specifieke vorm van darmkanker om de behandeling te testen?
„Deze patiënten hadden zogeheten mismatch repair deficiënte tumoren, ook wel microsatelliet-instabiele darmkanker genoemd. De meeste darmkankerpatienten hebben microsatelliet-stabiele darmkanker. Het instabiele type treft 10 tot 15 procent van alle darmkankerpatiënten, in Nederland zijn dat zo’n 1.800 mensen per jaar. In die tumoren werkt het dna-reparatiemechanisme niet meer goed. Hierdoor hopen zich in het dna van een tumorcel tot wel duizend fouten op, in plaats van het gebruikelijke gemiddelde van tachtig fouten bij de andere vorm van darmkanker. Dat maakt dat zo’n tumor er vreemder uitziet voor het immuunsysteem, en dus makkelijker herkend zal worden als iets dat moet worden opgeruimd.
„Onze patiënten vielen grotendeels in een groep met een hoog-risico op uitzaaiingen. Op scans was hun tumor al door de darmwand heen en leken de lymfeklieren rondom de tumor waren aangedaan. Het was spannend, we wisten toen we begonnen niet of het zou werken en we wilden mensen geen onnodig risico laten lopen door de operatie uit te stellen. Daarom kozen we een korte periode, een maand, vergelijkbaar met de wachttijd voor een operatie. We gaven twee kuren met een combinatie van twee immuuntherapiemiddelen, nivolumab en ipilimumab. Elk haalt een ander onderdeel van de rem van de tumor op de afweercellen af.”
Waren er bijwerkingen?
„Weinig, de behandeling wordt over het algemeen goed verdragen, beter dan wat we kennen van chemotherapie. Maar bij 11 procent traden hormoonaandoeningen op, zoals een te traag werkende schildklier. De kans op bijwerkingen is veel lager dan bij chemotherapie, maar deze aandoeningen zijn waarschijnlijk blijvend. Daarom hebben we in onze studie zo goed mogelijk hoog-risico patiënten geselecteerd. Alleen als het risico van de kanker opweegt tegen het risico van zulke bijwerkingen kun je deze behandeling inzetten.”
Een korte behandeling, minder bijwerkingen, goedkoper – het lijkt een droom. Voor welke andere kankervormen wordt deze behandeling nog meer getest?
„Neo-adjuvante immuuntherapie wordt voor veel tumortypes onderzocht, zoals sommige vormen van borstkanker, hoofd-halskanker, blaaskanker, longkanker. Bij melanoom is het erg succesvol, daar zijn al grote studies over gepubliceerd.
„Die MMR-deficiënte tumoren komen namelijk ook bij andere soorten kanker voor, waaronder baarmoederkanker, maag- en slokdarmkanker en dunnedarmkanker. Wij hebben ook een studie opgezet waarin we patiënten met dit type tumoren behandelen, in welk orgaan die ook ontstaan zijn – mits ze geen uitzaaiingen hebben en geopereerd gaan worden. Het is echt alleen voor patiënten die niet een andere belangrijke behandeling nodig hebben voor de operatie. Wij willen niet de plaats van een standaard behandeling innemen voor de operatie, omdat we eerst moeten onderzoeken of het evengoed werkt als bij darmkanker.”
Wanneer verwacht je dat deze experimentele behandeling beschikbaar komt voor die specifieke groep patiënten?
„Dat is lastig te zeggen. Wij moeten eerst nog laten zien dat er bij patiënten drie jaar lang de ziekte niet terugkeert, dat is een vereiste. Die gegevens hebben we in september. Daarna is het ook afhankelijk van partijen die geneesmiddelen beoordelen. Wij hebben bijvoorbeeld geen controlegroep in deze studie, met deze groep patiënten die de standaardbehandeling met chemotherapie na de operatie krijgen. Dat is vaak een eis, maar dat zou ik nu onethisch vinden. Bij 20 tot 40 procent van deze patiënten komt na die behandeling de tumor binnen drie jaar alsnog terug. En van een chemokuur vóór de operatie heeft slechts 7 procent van deze patiënten baat. Tegenover 98 procent die wij in onze studie zien.
„Dus wanneer precies heb ik niet in de hand. Als het aan mij ligt binnen een aantal maanden. Aan onze inzet zal het niet liggen.”
