Foto Dieuwertje Bravenboer
N.B. Het kan zijn dat elementen ontbreken aan deze printversie.
Interview
Henk Eleveld, farmaceutisch adviseur De medicijntekorten lopen op, en dat zou komen door het zogenoemde preferentiebeleid van zorgverzekeraars. Maar dat beleid bespaart jaarlijks wel honderden miljoenen euro’s aan zorgkosten, aldus een van de bedenkers.
Het was 2002, en de kosten van medicijnen liepen hoog op. Elk jaar kwam er zo’n 10 procent bij, en daar moest iets aan gebeuren. Twee farmaceutisch adviseurs namen die taak op zich. Zo werden Henk Eleveld van zorgverzekeraar Menzis (toen Amicon) en Julius van Dam van het Regionaal Ziekenhuis Groningen de grondleggers van het preferentiebeleid, dat werd omarmd door alle grote zorgverzekeraars. Dat komt erop neer dat de verzekeraars als er vergelijkbare medicijnen zijn met dezelfde werkzame stof één voorkeursmiddel aanwijzen van één leverancier: het goedkoopste. En alleen dat middel vergoeden ze.
Ruim twintig jaar nadat dit beleid werd bedacht, en achttien jaar na invoering ervan in 2005, is het beleid nog steeds van kracht. Het zorgde ervoor dat medicijnen in Nederland relatief goedkoop werden: volgens de Zweedse overheid heeft Nederland op Denemarken en Zweden na de goedkoopste generieke geneesmiddelen van Europa. Een dagelijkse dosis van zo’n patentloos medicijn kost gemiddeld 10 cent, aldus Zorginstituut Nederland.
Volgens Henk Eleveld bespaart het preferentiebeleid 700 miljoen tot 1 miljard euro per jaar, omdat er geen duurdere middelen meer vergoed worden. Hoeveel aan preferente middelen wordt uitgegeven, is niet bekend; individuele zorgverzekeraars delen die informatie niet uit concurrentieoverwegingen.
Maar Nederland kampt ook met steeds grotere medicijntekorten. Elk jaar verschijnen daar berichten over in de media. Voor apothekers is het nu een dagtaak daar oplossingen voor te zoeken. Diverse belangenorganisaties wijzen naar het preferentiebeleid als een van de ‘schuldigen’. Door de druk op de medicijnprijzen hebben fabrikanten een groot deel van de productie verplaatst naar Azië, wat de aanvoerlijnen lang en kwetsbaar maakt. Bovendien leveren fabrikanten soms liever aan andere landen, omdat zij daar een hogere prijs krijgen voor hun geneesmiddel.
In de werkgroep farmacie van Zorgverzekeraars Nederland is deze problematiek onderwerp van gesprek. Eleveld maakt als ‘inhoudsdeskundige’ deel uit van die werkgroep. In die hoedanigheid sprak NRC hem over de oplopende medicijntekorten en de – volgens hem beperkte – rol van het preferentiebeleid.
Dat beleid was eigenlijk afgekeken van afspraken tussen apothekers en groothandels, vertelt hij. „Apothekers wezen al groothandelaren aan van wie zij gingen afnemen, in ruil voor korting. Dat gingen wij ook doen, maar dan met fabrikanten. Wij kiezen hun product omdat dat een goede prijs heeft en zij geven ons korting daarop. Zodoende komt de korting ten goede van verzekerden, in de vorm van een lagere premie.”
Het beleid werd bedacht in 2002 en ingevoerd in 2005. Is het nog steeds het beste beleid?
„Dat denk ik wel. Het is natuurlijk geen statisch systeem dat nooit veranderd is. Zo wezen we de eerste jaren geneesmiddelen voor zes maanden aan. Daardoor kon elke zes maanden een ander middel preferent zijn, en kregen verzekerden potentieel telkens een ander doosje bij de apotheek. In dat doosje zit wel een vergelijkbaar middel met dezelfde werkzame stof, maar de hulpstoffen kunnen verschillen. Daardoor reageert iemand er mogelijk anders op.
„Daarnaast kan vooral het idee van ‘iets anders’ voor mensen vervelend zijn. Daarom heeft bijvoorbeeld Menzis die voorkeursperiode eerst verlengd naar een jaar, toen naar twee jaar en inmiddels naar twee plus twee jaar. Dat betekent dat een fabrikant na twee jaar nóg eens twee jaar preferent kan zijn als hij goed geleverd heeft. Zo worden fabrikanten ook beloond als zij genoeg voorraad aanhouden en tekorten weten te voorkomen.”
Als het preferentiebeleid de oorzaak van tekorten was, zouden er in de rest van de wereld géén tekorten zijn
Een alternatief voor zo’n beloning is een systeem waarbij fabrikanten een boete krijgen als toch een tekort ontstaat. Dat kan Nederland als afnemer minder aantrekkelijk maken voor fabrikanten.
„Sommige verzekeraars doen het inderdaad zo. Op dit moment denken alle verzekeraars goed na over welk model ze in de toekomst willen. Ik denk dat het model met een positieve prikkel vaker de voorkeur zal krijgen.”
In 2008 had het beleid de gewenste uitwerking: de geneesmiddelenprijzen daalden fors. Maar niet veel later ontstonden jaarlijks toenemende tekorten.
„Ik zeg altijd: als het preferentiebeleid de oorzaak van tekorten was, zouden er in de rest van de wereld géén tekorten zijn. Maar die zijn er in alle landen.”
Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) maakte op 26 januari een inventarisatie van de medicijntekorten in verschillende Europese landen. In Nederland waren toen tekorten aan 405 medicijnen, volgens meldpunt Farmanco. In België waren dat er 279, in Duitsland 408, in Oostenrijk ruim 600 en in Italië ongeveer 3.000. Eleveld: „Elk tekort is er één te veel, maar zo slecht doet Nederland het dus niet.”
Dat er in andere landen tekorten zijn, zegt niet per se iets over de oorzaak in Nederland. Bij Farmanco staan nu 411 tekorten geregistreerd. Daarvan zijn 125 geneesmiddelen preferent. Dat is toch een derde.
„Een werkelijk tekort is er als de werkzame stof absoluut niet meer beschikbaar is. Dan is het aantal lager dan wat Farmanco noemt. Daar wordt al een tekort aangemeld als het middel bij bepaalde apothekers niet beschikbaar is. En dat is natuurlijk hartstikke vervelend voor verzekerden die bij die apotheek komen, maar het is niet onoverkomelijk. De échte tekorten, die vallen relatief mee.”
Maar ook die andere tekorten zijn, zoals u al zegt, vervelend voor mensen die hun medicijnen niet bij hun eigen apotheek of in hun eigen regio kunnen krijgen. En dat gebeurt dus wel heel veel.
„Op die telling valt wel wat af te dingen. Als een doosje met dertig stuks niet leverbaar is en een met negentig wel, wordt dat soms al een tekort genoemd. Maar inderdaad, we moeten gewoon zorgen dat mensen hun pillen kunnen krijgen. Als dat niet lukt, moeten we kijken naar de oorzaken. Ik denk dat daar een heleboel factoren meespelen.
„Ik ben zelf apotheker, niet-praktiserend inmiddels, maar ooit had ik mijn eigen apotheek. Vroeger was het zo dat je als apotheker vaak inkocht bij twee groothandels. In de jaren negentig ontstond het idee dat je beter één groothandel kunt hebben. Door exclusief bij die ene in te kopen, kun je extra kortingen bedingen én heb je alles op één plek georganiseerd. Maar dat is een risico: als die groothandel een geneesmiddel niet heeft, heb je geen alternatief.”
:format(webp)/s3/static.nrc.nl/bvhw/files/2023/01/data96067781-2950f2.jpg)
Lees ook: Oplossingen zoeken voor medicijntekorten is nu een dagtaak voor apothekers
Datzelfde mechanisme geldt voor het preferentiebeleid. De apotheker wedt op één groothandel, de verzekeraar op één middel. Sommige apothekers pleiten voor een beleid waarbij niet één, maar twee of drie middelen als preferent worden aangewezen.
„Daar hebben we mee geëxperimenteerd in 2016. Mijn stelling was dat meer middelen aanwijzen niet zou werken. En daarom ging ik het wél doen: om die stelling te testen. We wezen toen niet meer het product met de laagste prijs aan, maar stelden zelf een prijs vast. Als een fabrikant daar met een geneesmiddel onder zat, werd het preferent. Dat gold toen voor vier fabrikanten. Achteraf bleek dat slechts twee fabrikanten daadwerkelijk doosjes leverden. Wat bleek: de groothandel was met de vier leveranciers in gesprek gegaan en koos zélf alleen de leveranciers die extra korting boden. Als je meer middelen aanwijst, komt er dus alsnog een concurrentieslag waarbij er één of twee dominant worden.
„Ik zou er zelf twee, in plaats van vier, kunnen aanwijzen, maar ook dan zijn er risico’s. Want hoe weet de leverancier dan hoeveel doosjes hij moet produceren? Ik kan ongeveer laten uitrekenen wat we jaarlijks verkopen. Stel dat dit uitkomt op 150.000 doosjes van een bepaald medicijn. Dan kun je allebei ongeveer de helft produceren en met een beetje geluk gaat het net goed. Maar als de één opeens veel meer bestellingen van groothandels krijgt dan de ander, zit de een met een tekort en de ander met een overschot. En als beide leveranciers denken: ik wil een groter deel van de omzet dan de helft, dus ik maak 100.000 doosjes, dan zitten beiden uiteindelijk met een hoop doosjes om weg te gooien.”
Een deel van de kritiek op het beleid is dat veel verzekeraars hetzelfde middel aanwijzen, van dezelfde leverancier. Daardoor ontstaat grote vraag naar dat specifieke middel én zijn de problemen des te groter als het niet beschikbaar is. Dit jaar zijn 37 middelen, met samen 3,2 miljoen gebruikers, door alle vier de grote zorgverzekeraars aangewezen, volgens de Stichting Farmaceutische Kengetallen, en 171 middelen door drie van de vier.
:strip_icc()/s3/static.nrc.nl/bvhw/files/2023/03/data97411822-6b3b46.jpg%7C//images.nrc.nl/QMKgzkcU7Vdf3fH76aNs3YNLHhM=/1920x/smart/filters:no_upscale():strip_icc()/s3/static.nrc.nl/bvhw/files/2023/03/data97411822-6b3b46.jpg)
Leidt dat niet onvermijdelijk tot een te hoge vraag naar die middelen?
„Ik denk dat het effect meevalt. Een preferent product heeft een bepaalde looptijd bij een verzekeraar. Als de ene verzekeraar op 1 januari 2023 een middel als preferent aanwijst voor de komende vier jaar, en een andere deed dat voor twee jaar op 1 januari 2022, loopt die ander eerder af. Daarna kan het dus zo zijn dat een verzekeraar toch een middel van een andere leverancier de voorkeur geeft, waardoor de vraag toch daalt.
„Bovendien: als het preferente medicijn echt niet beschikbaar is, vergoeden wij een alternatief.”
Dat verschuift het probleem. Middel X is tijdelijk niet beschikbaar, dus verstrekken de apotheken middel Y. Dat wordt dan opeens vaker gebruikt dan normaal. Zo ontstaat ook een tekort aan middel Y.
„Dat het alternatief uitgeput raakt, is inderdaad een risico. Om dat soort situaties te voorkomen, is afgelopen jaar met VWS afgesproken dat leveranciers en groothandels een ‘ijzeren voorraad’ aanhouden. Dat moet tegen het eind van het jaar gerealiseerd zijn. Met leveranciers is de afspraak dat zij een voorraad van zes weken aanhouden, voor groothandels geldt een voorraad van vier weken. In wezen is het dus de bedoeling dat aan het eind van dit jaar voor alle geneesmiddelen tien weken extra voorraad is.
„Dat gebeurt in de rest van Europa ook. Alleen kan de termijn flink verschillen, wat ook weer problemen oplevert. Finland heeft een termijn van drie maanden in plaats van een paar weken. Dan kan het gebeuren dat fabrikanten voor drie maanden medicijnen opslaan in Finland, waardoor zij even niets hebben voor de Nederlandse markt.”
Zo legt Nederland het weer af tegen andere landen in de concurrentiestrijd om medicijnen.
„Dat kan eventjes zo zijn; er is schaarste in de markt, dus het zal tijd kosten om die voorraden op te bouwen. Met een langere termijn loop je ook het risico dat je té veel voorraad hebt en medicijnen die over de datum raken moet weggooien.”
Denkt u dat het preferentiebeleid geen enkele invloed heeft op de tekorten?
„Dat zeg ik niet. Dat kan ik ook helemaal niet garanderen. Ik acht het alleen niet de hoofdoorzaak, zoals het nu soms gepresenteerd wordt. Belangrijker zijn, denk ik, grondstoffen die ver weg, in China, geproduceerd worden en niet altijd beschikbaar zijn. Dan kun je zeggen: haal die productie naar Europa, maar vervolgens wil niemand zo’n chemische fabriek in z’n achtertuin.
„Het enige risico dat ik zie aan het preferentiebeleid, is dat de relatief lage prijzen in Nederland groothandels kunnen prikkelen tot parallelexport naar het buitenland. Zij slaan dan medicijnen in voor weinig geld, en verkopen die vervolgens aan andere landen. Zo ontstaat een tekort en moeten wij weer medicijnen uit het buitenland halen, tegen een hogere prijs. Ik zou bij de minister willen pleiten voor een verbod op parallelexport bij een dreigend tekort.”
Waarom is dat er nog niet, denkt u?
„In Europa geldt vrij verkeer van goederen en diensten. En dat vinden we in Nederland heel belangrijk. In België en Portugal zijn daar beperkingen aan bij dreigende tekorten. Die maatregel zou hier een nuttige aanvulling op het beleid zijn.
„En natuurlijk moeten we ook zelf ons beleid blijven herzien. Het is levend beleid, dat zich moet aanpassen aan de tijd en aan de dynamiek van de markt.”
