Ja, patiënten die Wegovy gebruiken vallen gedurende twee jaar flink af. Het medicijn werkt. Maar voor hoelang? Wat als je lichaam er na acht jaar aan gewend raakt en je weer aankomt? Daalt met het medicijn ook het risico op andere aandoeningen die met de chronische ziekte obesitas komen, zoals hartaanvallen? En zo ja, hoelang houdt dat effect aan? Oftewel: wat doet het middel met de toekomstige zorgkosten van mensen met obesitas?
De antwoorden op die vragen zijn voor Zorginstituut Nederland dusdanig onduidelijk dat het vooralsnog niet kan adviseren Wegovy, een zusje van het diabetesmiddel Ozempic, op te nemen in het basispakket. Dinsdag maakte het Zorginstituut bekend dat het minister Fleur Agema (Volksgezondheid, PVV) adviseert om semaglutide (merknaam Wegovy) nog niet op te nemen in het basispakket, omdat fabrikant Novo Nordisk „de kosteneffectiviteit nog onvoldoende onderbouwt”.
„Er zijn te veel en te grote onzekerheden”, zegt adviseur van Zorginstituut Nederland Lonneke Timmers. Vooral voor een medicijn dat zo duur is als Wegovy. 4,2 miljoen mensen zouden ervoor in aanmerking kunnen komen, en dat betekent een grote hap uit het zorgbudget: semaglutide kost per gebruiker per jaar 2.750 euro. De totale kosten komen daarmee ver boven de 10 miljoen euro per jaar te liggen – vanaf dat bedrag moet een fabrikant de kosteneffectiviteit van een medicijn verantwoorden. Wegovy zou voor 670.000 patiënten in het derde jaar dat zij het middel gebruiken 1,3 miljard euro meer kosten dan de huidige uitgaven aan de reeds beschikbare medicijnen.
Stuk effectiever
Maar het is wel een stuk effectiever dan die beschikbare medicijnen: mensen met overgewicht vallen er gemiddeld 9,4 procent meer van af dan met liraglutide (merknaam Saxenda), dat al vergoed wordt voor mensen met een body mass index (BMI) vanaf 35 en die al meededen aan een programma om gezonder te eten en bewegen, of die een verhoogd risico hebben op ziektes gerelateerd aan hun gewicht.
Daarom hoopt het Zorginstituut op een nieuwe aanvraag van Novo Nordisk, met een betere onderbouwing van de kosteneffectiviteit. Als een middel veel geld kost maar de kostenanalyse wel helder is, kan het Zorginstituut bijvoorbeeld nog adviseren bepaalde voorwaarden te stellen, bijvoorbeeld voor een selecte groep patiënten en met een prijsafspraak. „In dit geval was het gewoon zo dat we veel dingen uit de berekeningen niet snapten, omdat het model niet transparant was. Er werden bijvoorbeeld scenario’s met een bepaalde uitkomst voorgelegd, maar die uitkomst was voor ons niet altijd logisch.”
Intussen is er ook nog steeds een wereldwijd tekort aan semaglutide (de werkzame stof) voor diabetespatiënten. Vergoeding van Wegovy vergroot de vraag daarnaar alleen maar. Daarom zou vergoeding van het middel voor overgewicht en obesitas volgens het Zorginstituut pas in moeten gaan als die tekorten zijn opgelost.
Belangrijk, zegt Timmers, is ook dat er een maatschappelijk debat gevoerd wordt over de omgang met obesitas en overgewicht. Moet dat met medicatie, of door meer in te zetten op bijvoorbeeld preventie en leefstijl? „In het duurste scenario gaat dit om 1,3 miljard euro extra per jaar. Het grote maatschappelijke vraagstuk is dan: willen we daar ons geld aan uitgeven als maatschappij?”
Liesbeth van Rossum, internist-endocrinoloog en voorzitter Partnerschap Overgewicht Nederland:
‘Teleurstellend, maar snap de afweging’
„Volgens de wetenschap is dit middel veilig en effectief. Ik vind het teleurstellend voor patiënten dat het op dit moment niet toegevoegd wordt aan het basispakket, maar ik snap ook de maatschappelijke afweging van het Zorginstituut. Er is onduidelijkheid over de mogelijk grote aantallen en hoge kosten. Dan snap ik dat het Zorginstituut voorlopig geen positief advies kan geven.
„Toch zijn die kosten wel te nuanceren: als iedereen die ervoor in aanmerking komt Wegovy ook zou gebruiken, zou dat inderdaad op maximaal 1,3 miljard euro extra uitkomen. Maar dat zou nooit gebeuren, want een van de voorwaarden is dat je als patiënt dan ook mee moet doen aan een programma voor een gezondere levensstijl, en dat wil of kan lang niet iedereen. Bijvoorbeeld vanwege lichamelijke of verstandelijke beperkingen, het tekort aan leefstijlcoaches of een drukke baan. Een realistischer scenario komt uit op 59 miljoen euro extra kosten. En daartegenover staan de kosten die je bespaart, bijvoorbeeld op het gebied van de ruim tweehonderd andere ziekten die obesitas veroorzaakt. Obesitas kost de maatschappij op dit moment 79 miljard euro per jaar.
„De vraag die nu ook gesteld wordt, is of we niet te veel gaan medicaliseren. Dat doen we al, maar die mensen heten geen obesitaspatiënt maar kankerpatiënt, hoge bloeddruk-patiënt, astmapatiënt of diabetespatiënt. Aandoeningen die vaak gevolg zijn van obesitas. Ik zie het zo: de obesitasepidemie is een kraan die openstaat boven een bad dat al vol is. De kraan kan de overheid dichtdraaien met preventie. Maar dan is het bad nog te vol.
„Een roker met longkanker geef je ook chemotherapie of een operatie, in plaats van accijnsverhoging op z’n pakje sigaretten. Dat haalt die knobbel niet weg. Bij obesitas is het niet anders. Leefstijl is belangrijk, maar we weten dat dat bij velen niet genoeg is om van obesitas af te komen. Dat geldt ook voor de beschikbare middelen: mensen met ernstige obesitas zijn niet genezen door een gewichtsafname van 5 à 10 procent, daar is een krachtiger middel voor nodig.”
Natasja Wijling, obesitaspatiënt en co-voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Overgewicht en Obesitas:
‘Slecht nieuws’
„Wij vinden het begrijpelijk dat het Zorginstituut naar de kosteneffectiviteit kijkt, maar voor patiënten is het slecht nieuws. Obesitas is een chronisch terugkerende ziekte en de behandelingen die er zijn werken niet voor iedereen even goed. De meeste mensen hebben al van alles geprobeerd, zijn ten einde raad en staan voor het laatste station: operatie of medicatie. Nu is er een middel dat betere resultaten belooft dan de medicatie die er al is, en dan wordt het niet vergoed. Dat is wrang. Wat je ziet is dat mensen het illegaal proberen te krijgen en het zonder enig medisch toezicht gebruiken. Dat zegt iets over de wanhoop. De overheid moet zich naast preventie ook op behandeling richten. Mensen die nu al leven met obesitas willen geholpen worden. Ik zie bij patiënten vooral teleurstelling.”
Jochen Mierau, hoogleraar economie van de volksgezondheid:
‘Kan me erin vinden’
„Ik kan me wel vinden in dit advies. De kerntaak van het Zorginstituut is kijken of de gezondheidswinst de kosten billijken. Vergoeding van Wegovy kan de kosten van apotheekzorg in één klap van 5 naar 6 miljard laten stijgen. Op het totale zorgbudget is dat 2 procent extra. Dan gaan ook de premies omhoog en komt de solidariteit in ons zorgstelsel onder druk.
„Bovendien is onzeker of er voldoende grondstoffen voor semaglutide zijn, en voldoende personeel om mensen een begeleidend leefstijlprogramma te bieden. Het kabinet wil een miljard bezuinigen op preventie. In het duurste scenario zou Wegovy voor 1,3 miljard op het zorgbudget drukken. Dat geld kunnen we toch beter steken in bestaanszekerheid, beweging en lagere btw op groente en fruit? Dit is een schoolvoorbeeld van medicalisering van een maatschappelijk probleem.
„Wegovy heeft absoluut waarde voor patiënten, maar de prijs is te hoog. Kijk je dan naar de belastingbetaler of naar de fabrikant? Novo Nordisk is goed voor een beurswaarde van 634 miljard dollar, meer dan de helft van het bruto binnenlands product van Nederland. Je kunt de groep die het middel vergoed krijgt beperken, maar de omzet voor de fabrikant zit in grote aantallen. We komen in een dubbel verdienmodel: de voedelindustrie maakt ons dik en de farmaceutische industrie verkoopt ons afslankmiddelen. Er is een sterke lobby tegen het reguleren van de ongezonde omgeving, en vóór toelating van medicijnen. De lobby voor het reguleren van de obesogene omgeving heeft geen verdienmodel.”
