Patiënten kunnen er in de toekomst niet meer op rekenen dat ze alle behandelingen krijgen die mogelijk zijn. Medisch specialisten moeten gaan kiezen wat ze nog wel en wat ze niet meer doen. Dat staat in de toekomstvisie Medisch Specialist 2035, die deze donderdag door de Federatie Medisch Specialisten wordt gepresenteerd op het lustrumcongres.
Die keuzes zijn onvermijdelijk door de dubbele vergrijzing, bevolkingsgroei, complexere zorgvragen en een tekort aan zorgpersoneel. „Dit is een sluimerende crisis”, zegt Esther Cornegé, voorzitter van de groep die de toekomstvisie schreef. „Specialisten maken zich daar grote zorgen over. Hoe kunnen we de zorg toegankelijk houden met de alsmaar groeiende zorgvraag? Als je voor de ene patiënt tot het gaatje gaat en alles uit de kast trekt, betekent dat dat anderen langer op de wachtlijst staan.”
Bijna drieduizend medisch specialisten, andere zorgprofessionals, studenten, experts en patiënten dachten de afgelopen maanden mee over de toekomstvisie. Daarin wordt gesproken over „onvermijdelijke keuzes die gemaakt moeten worden”. En: „Beschrijf in de richtlijnen (…) expliciet wat níet te doen.”
Oké, keuzes maken dus. Wat gaan jullie straks niet meer doen?
Cornegé: „We gaan alleen nog zorg leveren die waarde toevoegt, voor zowel de individuele patiënt als de maatschappij.”
Dat klinkt abstract. Wat bedoelt u daarmee?
„Neem buikscans. Als je daarbij kleine cystes op de alvleesklier vindt, moet je die volgens de richtlijnen in de gaten blijven houden omdat ze kwaadaardig kunnen worden. Maar in de praktijk gebeurt dat zelden, en er is heel weinig bewijs dat die follow-ups zin hebben. Als je daarmee stopt en ze alleen weer gaat doen als iemand klachten krijgt, scheelt dat veel capaciteit, die je weer kan inzetten voor bijvoorbeeld iemand die waarschijnlijk kanker heeft. Zo kan je heel veel scans voorkomen en heb je niet veel extra risico voor de individuele patiënt.
„Of neem mensen die veel maagzuur hebben. Dat kan het slijmvlies in de slokdarm aantasten en eventueel kwaadaardig worden. Maar de kans daarop is superklein. En bij controles krijgen die mensen zo’n slang in hun keel die ze moeten inslikken, een endoscopie, dat is echt niet fijn. Het levert in de praktijk zo weinig op, dus waarom doen we het nog? Als je minder of helemaal niet meer controleert, kan dat veertigduizend endoscopieën per jaar schelen.”
Maar waarom hebben we dat al die tijd gedaan dan?
„Er is natuurlijk een tijd geweest dat het niet op kon. Er was in de zorg genoeg geld, genoeg personeel, genoeg van alles. Dat beviel goed, en er was geen noodzaak het anders te doen.”
De angst voor een jarenlang slepende tuchtklacht van een patiënt speelt ook mee, legt Cornegé, tevens klinisch geriater in het Brabantse Jeroen Bosch Ziekenhuis, uit. „We zaten altijd heel erg aan de voorzichtige en de veilige kant. Want stel dat die ene patiënt nou zegt: ‘dit had je moeten controleren volgens de richtlijn maar je hebt het gemist’ en je daarna aanklaagt? Dan hang je.”
Hoe zit het met mensen aan het einde van hun leven?
„Bij oude, kwetsbare mensen in het verpleeghuis die een heup breken, is het per patiënt verschillend wat de toegevoegde waarde is om te opereren. Als je blindelings de richtlijnen volgt, dan zou je altijd maar door blijven behandelen. Maar willen patiënten dat zelf nog wel? Als je een gesprek aangaat dan zijn er heel veel patiënten die zeggen: ‘Nou dokter, mijn levensboek is al geschreven, er hoeft niet nog een hoofdstuk bij.’”
De vergrijzing bereikt in 2040 zijn hoogtepunt. Tegen die tijd is een kwart van Nederland 65-plusser. De vraag naar zorg zal dan fors zijn gestegen. Cornegé: „Het worden andere tijden. Als jij heel veel onderzoeken wil, of een derde en vierde second opinion, dan betekent dat dus dat jouw broer langer op de wachtlijst blijft staan. Ik denk dat we het zo persoonlijk moeten maken. Want als het niet dichtbij komt, dan voel je hem niet.”
Een lastige boodschap. Gaan patiënten dit accepteren?
„Dit moeten we natuurlijk zorgvuldig en met respect brengen. Eerst is het misschien een beetje choquerend, maar op een gegeven moment ben je er aan gewend. Het wordt het nieuwe normaal.”
Maar dat is het nu nog niet…
„Er is een hoop werk te verzetten. Wat ik nog steeds hoor is: ‘Ik heb mijn leven lang premie betaald, dus ik heb recht op alle zorg’. Het is een soort consumentisme en dat is eigenlijk ook wel logisch. We kunnen 24/7 online allerlei dingen bestellen en dan krijgen we wat we willen. Maar voor de zorg ligt dat ingewikkelder.”
Niet alleen consumentisme, je wil toch ook gewoon voor je eigen gezondheid alles uitgezocht hebben?
„Ja, maar dat is niet altijd de beste zorg. Omdat technieken steeds beter worden, vind je bij controles allerlei dingen. Daar word een patiënt onrustig en ongerust van, terwijl dat helemaal niks hoeft te betekenen.”
Lees ook
Lees ook: Toename diagnoses en screenings moet stoppen, zegt adviesorgaan RVS. ‘Zo worden mensen onnodig kankerpatiënt’
Willen specialisten dit zelf wel? In de zorg wordt verdiend door ‘productie’. Hoe minder handelingen specialisten verrichten, hoe minder geld het ziekenhuis krijgt.
„Daar zijn voorbeelden van, dat we als specialisten minder doen en dan door het ziekenhuis op onze vingers worden getikt want het ziekenhuis wil geen rode cijfers schrijven. Logisch natuurlijk vanuit het ziekenhuis gezien, maar het klinkt tegenstrijdig. Je voorkomt dat iemand vaak naar het ziekenhuis gaat, levert daarmee betere zorg, en dat kost je dan geld. Heel raar. We moeten dat anders gaan financieren.”
Minder doen is ook in het belang van de specialisten zelf, zegt Cornegé. „Want hoe houden we het anders zelf vol? De werkdruk is nu al hoog. Het gaat vaak aan één stuk door, zonder pauzes.” In de visie staat dat een op de vier jonge artsen burn-out-klachten ervaart. Een op de vier studenten overweegt te stoppen met de opleiding.
Om artsen te helpen goede keuzes te maken, moet er meer aandacht komen voor ethiek, staat in de toekomstvisie. In de opleiding tot specialist bijvoorbeeld, in de na- en bijscholing, tijdens speciale bijeenkomsten waarin ethische dilemma’s worden besproken. Maar ook in de wetenschappelijke richtlijnen moet meer plek voor ethische keuzes worden ingeruimd. Maar, zegt Cornegé, „het is ook iets dat we in de praktijk samen moeten leren met patiënten en hun familie”.
U schrijft dat medisch specialisten veel actiever moeten zijn in het uitleggen van dit verhaal, maar de politiek ook.
„Dit kunnen we niet alleen, ook de politiek moet deze boodschap uitdragen. Het lastige is natuurlijk, zeker als er verkiezingen komen, dat politici gouden bergen beloven. Al zitten er ook echt politici tussen die niet voor eigen carrière of eigen gewin gaan.”
Wat als de politiek deze boodschap niet verspreidt?
„Dan hebben wij straks vaker boze patiënten en familieleden in de spreekkamer met de vraag: ‘waarom kan ik die second opinion niet krijgen? Jullie moeten het oplossen!’ Veel frustratie. Veel agressie. En meer werkdruk voor artsen.”
Jullie worden de pispaal, platgezegd.
„Ja, dat.”
U schetst een somber beeld.
„Welnee. Medisch specialisten hebben het enthousiasme en de mensen om dit op te pakken. We gaan er alles aan doen om die zorg voor iedereen toegankelijk te houden die dat nodig heeft. We willen nog steeds de best mogelijke zorg leveren voor alle patiënten.”
Fleur Agema, oud-minister van Zorg, was heel enthousiast over AI. Is dat geen oplossing voor het tekort aan personeel en de stijgende zorgvraag?
„Dat biedt veel mogelijkheden, bijvoorbeeld bij het verminderen van de administratie. Dan kunnen wij weer meer contact hebben met de patiënten. Maar AI kan niet alles oplossen. Politici moeten daarover ook het eerlijke verhaal vertellen, anders volgt voor de kiezer straks teleurstelling op teleurstelling.”
Waarom worden er niet gewoon meer specialisten opgeleid?
„Ziekenhuizen hebben daar geen geld voor. Als er meer specialisten komen, gaat het er ergens anders weer van af. We zouden dan ook extra verpleegkundigen nodig hebben, en die zijn er ook niet. En als je breder denkt, aan de hele maatschappij, kan het eveneens niet. We hebben ook onderwijs nodig, veiligheid. Je kan niet al het personeel uit andere sectoren wegtrekken.”
Lees ook
Lees ook: Van online arts tot robothond: op de zorgtop geen gebrek aan ideeën over hoe het personeelstekort op te lossen
