Alle medisch specialisten moeten in loondienst gaan werken. De Tweede Kamer heeft dinsdag een motie aangenomen die het kabinet oproept voor de zomer met een plan te komen om dat te regelen. Dat zou betekenen dat ziekenhuizen niet langer vrijgevestigde specialisten mogen inhuren.
Van de 23.000 medisch specialisten werkt nu zo’n 70 procent in loondienst, blijkt uit cijfers van beroepsvereniging Federatie Medisch Specialisten (FMS). De overige 30 procent werkt ook in het ziekenhuis, maar dan als zelfstandige in een medisch specialistisch bedrijf (msb), in de praktijk meestal een maatschap of coöperatie. Het gaat vooral om algemene ziekenhuizen; in universitaire ziekenhuizen werkt iedereen al in loondienst.
De vraag of de opkomst van vrijgevestigde specialisten een goede of slechte ontwikkeling is, speelt al jaren. Partijen als GroenLinks-PvdA, SP, D66 en CDA pleiten al langer voor het in loondienst nemen van alle specialisten. Dat zou volgens hen onder meer leiden tot betere samenwerking (de financiële belangen van specialist en ziekenhuis lopen nu niet altijd parallel), minder financiële prikkels voor artsen (om onnodige zorg te leveren) en meer controle op de alsmaar stijgende zorgkosten. Ook de PVV stemde, als enige coalitiepartij, voor de motie.
Waarschijnlijk zullen [medisch specialisten] invoering van een maatregel aanvechten
Opvallend is dat ook de VVD, de partij van de vrije ondernemer, ongeduldig begint te worden. In de zorg moet veel meer worden samengewerkt, zegt Kamerlid Judith Tielen (VVD) in een telefonische toelichting, „en vrijgevestigde medisch specialisten kunnen daar een belemmering in zijn.” Ze steunt de motie niet („te kort door de bocht”) maar zegt wel „dat het taboe ervan af moet. Deze discussie speelt al heel lang, maar ze wordt telkens heel snel afgekapt. Ik wil de voor- en nadelen op een rij en een fatsoenlijk debat hierover”.
„Een eigen onderneming binnen de muren van je ziekenhuis is een uitdagende setting”, zegt Marco Varkevisser, hoogleraar marktordening in de gezondheidszorg aan de Erasmus Universiteit Rotterdam. „Zorgverzekeraars maken afspraken met ziekenhuisbestuurders over bijvoorbeeld minder zorg, die moeten dat intern weer regelen met vrijgevestigde specialisten. Als dat leidt tot een clash, dan is er een vertrouwensprobleem. Meestal ruimen de ziekenhuisbestuurders dan het veld – niet de specialisten.”
Vrijwillig
Zowel het vorige kabinet-Rutte IV als het huidige kabinet-Schoof twijfelt aan verplichte loondienst en voelt meer voor vrijwilligheid. „Op dit moment verken ik wat hen kan motiveren deze overstap te maken”, schreef minister Fleur Agema (Zorg, PVV) in september in een Kamerbrief. Oud-minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) Edith Schippers (VVD) deed eerder ook al eens zo’n poging. Ze bood specialisten 100.000 euro aan als ze in loondienst zouden komen. Dat werd geen succes: tussen 2015 en 2020 meldden zich nog geen vijfhonderd mensen aan.
Dat Agema nu toch ook weer op vrijwilligheid lijkt aan te koersen, komt omdat een gedwongen overstap „ingrijpende gevolgen” heeft en medisch specialisten „waarschijnlijk het besluit van invoering van een maatregel zullen aanvechten”, schreef ze in haar Kamerbrief.
Tijdens de behandeling van de begroting van het ministerie van VWS, vorige maand, voegde Agema daaraan toe dat het gaat om ingrijpen in het eigendomsrecht van medisch specialisten. „Dat is moeilijk te onderbouwen en moeilijk uitvoerbaar. De compensatiekosten zijn hoog, wel 2 miljard euro.”
Agema wil eerst meer onderzoek van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) afwachten, dat begin 2025 naar buiten komt. De NZa deed begin dit jaar ook al onderzoek naar medisch specialisten. Daaruit bleek dat meer dan een kwart van de ziekenhuisbestuurders „weinig of geen vertrouwen” had in de samenwerking met msb’s. Ruim de helft vond dat msb’s „een gemiddeld tot hoog risico vormen voor de bestuurbaarheid van de ziekenhuizen”.
In een ander onderzoek, van begin dit jaar, waarschuwde onderzoeksbureau Gupta dat medisch specialisten een verplicht dienstverband kunnen ontlopen door uit het vak te stappen, vervroegd met pensioen te gaan of naar het buitenland te vertrekken. Agema noemt dat „onwenselijk”.
Lees ook
‘Wij vrijgevestigde artsen zijn juist níét bezig alleen maar productie te halen’
Verkeerde probleem
Bij beroepsvereniging FMS is de hernieuwde discussie slecht gevallen. „Na de motie kregen we geluiden uit onze achterban: ‘Potverdorie, daar beginnen ze weer’”, zegt bestuurslid Karel Hulsewé, tevens chirurg in het Limburgse Zuyderland Ziekenhuis. Volgens hem is het „de verkeerde discussie”, die afleidt van de echte, tastbare problemen in de zorg: de vergrijzing en het arbeidsmarkttekort. „Als je vrijgevestigde medisch specialisten het gevoel geeft dat je hun bedrijf afpakt, ontstaat er onrust, terwijl we iedereen in de zorg keihard nodig hebben. Of je in loondienst bent of vrijgevestigd: dat maakt niet uit.”
Volgens eerder onderzoek zou de productie in ziekenhuizen met maximaal 30 procent afnemen als medisch specialisten in loondienst komen, omdat ze zich dan meer aan cao-uren zullen houden, is de verwachting. Hulsewé: „Op nog langere wachtlijsten zit niemand te wachten. Laten we met elkaar de échte problemen in de zorg aanpakken.”
Als je loondienst echt wil afdwingen: neem dan de tijd, trek je portemonnee en bereid je voor op heel veel weerstand
Bij de samenwerking tussen alle medisch specialisten – dus niet met alleen de vrijgevestigde – is volgens Hulsewé „ruimte voor verbetering”. Juist daarom hebben de FMS en de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen deze maandag een ‘handreiking’ (aanbevelingen om betere afspraken te maken) gepresenteerd.
Als je, als politiek, alle specialisten in loondienst echt wil afdwingen, zegt Varkevisser, „neem dan de tijd, trek je portemonnee, en bereid je voor op heel veel weerstand. Er zitten nogal wat haken en ogen aan”.
Dat maakt de indieners van de motie, zeven oppositiepartijen, niet uit, zegt SP-leider Jimmy Dijk: „Ik snap ook wel dat je dit niet van de ene op de andere dag kan veranderen. Je moet dit uitfaseren; nieuwe specialisten komen voortaan gelijk in loondienst. Het hoeft echt niet in één keer van: ‘Bám’ – van honderd naar nul.”
Lees ook
Twaalf jaar opleiding en dan als chirurg nog geen baan kunnen krijgen
/s3/static.nrc.nl/images/gn4/stripped/data124073228-dc8801.jpg|https://images.nrc.nl/3Ejq_Usp3VUbieZya2FeAydEhsU=/1920x/filters:no_upscale()/s3/static.nrc.nl/images/gn4/stripped/data124073228-dc8801.jpg|https://images.nrc.nl/IuiViZ5hjoq7Gmjya4iKkrbI6jo=/5760x/filters:no_upscale()/s3/static.nrc.nl/images/gn4/stripped/data124073228-dc8801.jpg)
/s3/static.nrc.nl/images/gn4/stripped/data124073198-f6aa58.jpg|https://images.nrc.nl/ml-_BnfHy7VKy9AUuF3K1mmYuqE=/1920x/filters:no_upscale()/s3/static.nrc.nl/images/gn4/stripped/data124073198-f6aa58.jpg|https://images.nrc.nl/sAQgXN2Zk5k1-3sKTV-3kDTCOKo=/5760x/filters:no_upscale()/s3/static.nrc.nl/images/gn4/stripped/data124073198-f6aa58.jpg)
