Psychiater Thomas Zoon (35) laat een filmpje van een parkinsonpatiënt zien. Onderuitgezakt en met een monotone stem beschrijft de patiënt hoe hij elke dag na zijn werk alleen nog maar op de bank ligt. Hij voelt zich niet per se somber, maar wel afgevlakt en passief. Dit zijn duidelijke symptomen van apathie, legt Zoon uit. „Een patiënt die last heeft van apathie kan alles wel prima vinden en soms hele dagen naar een witte muur staren. Maar wanneer iemand op bezoek komt, vinden ze dat nog steeds hartstikke leuk.”
Zo’n 40 procent van de parkinsonpatiënten ontwikkelt apathie gedurende de ziekte. Veel artsen zien het als symptoom van depressie of dementie, maar apathie is meer dan dat, zegt Zoon. Patiënten kunnen een gebrek hebben aan motivatie en emotie zonder dat ze last van andere klachten hebben. Apathie als een syndroom, luidt daarom de titel van zijn proefschrift, waarop hij eind oktober promoveerde bij het Amsterdam UMC. Met zijn onderzoek pleit hij voor erkenning van apathie als een apart klinisch syndroom dat zijn eigen diagnostische criteria en behandelplan vereist.
„Apathie staat nergens in de medische boeken en richtlijnen, en toch zie ik dat mijn collega’s het heel veel gebruiken om de klachten van patiënten te beschrijven. Soms proberen we het ook te meten, maar eigenlijk weten we niet goed wat het is.” Zien artsen het als symptoom van depressie, dan behandelen ze het ook zo. Maar het gaat om een losstaand probleem, dan heeft dit vaak weinig effect en moet er bijvoorbeeld eerder meer parkinsonmedicatie gegeven worden.
Elektrische stimulatie
Soms hangt de apathie juist samen met de behandeling van parkinson met diepe hersenstimulatie, toont een meta-analyse van Zoon. Bij deze behandeling worden twee elektroden in de hersenen van de patiënt geplaatst, die verbonden worden aan een batterij op de borst. De elektroden geven continu stroom in de subthalamische kern, een klein hersengebiedje zo’n acht centimeter diep, ongeveer achter de ogen. De implantaten zijn vooral bedoeld voor patiënten die al langer aan de ziekte lijden en onvoldoende baat hebben bij medicatie.
„De meest gangbare theorie is dat we hiermee ingrijpen op het dopaminesysteem van het brein. In Amerika stimuleert men een ander dopamineregulerend gebied, met een vergelijkbaar effect.” Maar ondanks goede resultaten ervaart ongeveer 10 procent tot een kwart van de patiënten lusteloosheid en gebrek aan motivatie na de operatie.
Wellicht liggen de elektroden net iets te diep, dacht Zoon. Samen met zijn promotor besloot hij van enkele patiënten de stimulatie te verplaatsen naar het centrum van de kern, wat hun gedrag snel veranderde. „De man die eerst alleen maar op de bank lag, begon nu ineens weer dingen te ondernemen en zijn huis op te ruimen.”
Hij zette een studie op om dit idee te testen, maar het lukte niet om genoeg mensen te includeren. „Ineens leek het alsof apathie bij deze groep een stuk minder voorkwam. Voor de patiënten is dit heel goed nieuws natuurlijk, maar wat de precieze rol van de elektroden en de reden van de afnemende klachten is, blijft onduidelijk. Misschien komt het omdat er de laatste jaren al meer aandacht is gekomen voor apathie of omdat we beter zijn geworden in het plaatsen van de elektroden.”
Omdat het hersenkerntje maar enkele millimeters in diameter is, kan het een uitdaging zijn om de elektroden op de juiste plek te krijgen. „Chirurgen gebruiken een 3D-kaart van de hersenen van de patiënt, en meten met micro-elektroden de frequentie van het hersenweefsel om de subthalamische kern te vinden.” Daarnaast wordt de patiënt tijdens de operatie wakker gemaakt, om te testen of de elektrode echt goed zit.
„Maar moeten we die mensen echt wakker maken, of hebben we genoeg aan de beeldvorming en microrecordings? Veel patiënten vinden het namelijk heel belastend dat je wakker moet blijven terwijl je vastgeschroefd zit, en mensen in je hersenen aan het opereren zijn.” Voor zijn proefschrift vergeleek Zoon de levenskwaliteit van patiënten die met en zonder volledige narcose werden geopereerd, en zag dat beide groepen vrijwel evenveel profijt hebben. „Ook zonder ze wakker te maken, worden geheugenklachten en motorische klachten minder, zoals het oncontroleerbare trillen.” In het Amsterdam UMC maken artsen de patiënten niet meer wakker, en hij verwacht dat andere Nederlandse ziekenhuizen hier ook vaker voor gaan kiezen.
Hallucinaties
Graag wil hij in een vervolgonderzoek het hersenkerntje beter zichtbaar maken. „Met betere scans kunnen we bevestigen hoe de elektroden werken en hoe dit samenhangt met apathie.” Zo is het nog niet geheel duidelijk of de apathie wordt veroorzaakt door de ziekte zelf, of ook doordat de elektroden een nabijliggend gebied stimuleren dat de stemming reguleert.
Maar voor nu blijft hij werken als psychiater in het OLVG-ziekenhuis, waar hij ook ouderen met andere neurologische ziekten en zwangere vrouwen met psychiatrische klachten behandelt. Toch vindt hij niets zo interessant als de ziekte van Parkinson. „De klachten zijn vaak heel erg met elkaar verweven, dus moet je goed luisteren naar waar patiënten echt last van hebben. Zo hallucineerde één patiënt dat er telkens een groepje kinderen in zijn woonkamer thee zat te drinken. Maar toen ik hem een anti-psychoticum gaf, kreeg hij meer motorische problemen waardoor hij niet meer kon fietsen. Uiteindelijk koos hij ervoor om de kinderen maar te accepteren – daar had hij toch niet zoveel last van.”
