Opeens zag ze zichzelf op beeld. Lopend door de Zeilstraat in Amsterdam, broodjes halend bij de bakker. De tekst bij de foto’s: „Mevrouw Ottens arriveert op de Heemstedestraat met tram nr.2 en loopt al winkelend via Zeilstraat en de Baarsstraat terug in de richting van WLG27 [Westlandgracht 27].” Waarom werd dat vastgelegd?
Ander shot. Hun hondje op de passagiersstoel, Dyo Ottens ernaast achter het stuur.
Ze herinneren zich die ene keer op de snelweg. Dyo en Saskia Ottens rijden ’s avonds naar huis. Iemand rijdt achter hen aan en parkeert in de straat. Er worden foto’s gemaakt, zien ze.
Af en toe krijgen ze een anoniem belletje. „Zit de kraamhulp hier nog?” Als je die kraamhulp zoekt, die inderdaad eerder in dit pand zat, waarom bel je dan het nummer van onze nieuwe tandartsenpraktijk, vraagt Saskia zich af. Of probeert iemand te achterhalen of de praktijk al in bedrijf is?
Ongeveer twee jaar eerder verkocht het echtpaar Ottens, beiden tandarts, hun praktijk in Amsterdam aan Denteam, een keten waar de Britse investeringsmaatschappij G Square achter zit. Begin 2020 werden ze benaderd door de tandartsketen (29 praktijken): of ze niet ‘ontzorgd’ zouden willen worden? Denteam kon de praktijk overnemen, en daarmee de administratie. Het echtpaar Ottens kon aanblijven als tandartsen.
Dat de keten een detective achter hen aan zou sturen, konden ze toen nog niet vermoeden.
Private investeerders en ketenvorming zijn niet nieuw in de tandartsenwereld. De ontwikkeling begon volgens Hans de Vries, voorzitter van tandartsenvereniging KNMT, met de financiële crisis van 2007/2008. Banken financierden nauwelijks meer ondernemingen, private equity sprong in dat gat. Sindsdien is die opzet hard gegroeid: inmiddels maken 550 van de 4.300 Nederlandse tandartspraktijken deel uit van een keten. Dat is 13 procent, volgens de KNMT, terwijl dat tien jaar geleden nog geen 5 procent was. Ruim een op de zes tandartsen werkt naar schatting voor een keten. Achter alle grote ketens in Nederland zitten investeringsmaatschappijen.
NRC sprak twaalf mensen – tandartsen, praktijkmedewerkers, onderzoekers, (voormalig) betrokkenen bij belangenverenigingen – van wie de helft nadrukkelijk de risico’s noemt en een kwart juist positief tegenover private equity staat. De rest ziet voor- én nadelen.
Student als manager
Als Denteam Dyo (67) en Saskia Ottens (64) benadert, hebben ze al dertig jaar samen een praktijk. In aanloop naar hun pensioen willen ze het best wat rustiger aan gaan doen. Minder regeldruk, maar wel patiënten blijven behandelen – dat lijkt hun wel wat. Ze verkopen de praktijk en spreken af er nog enkele jaren te blijven werken.
En nu, vier jaar en drie rechtszaken later, zitten ze midden in een conflict met de keten. Bij Denteam zijn ze eind 2022 vertrokken.
De kern: Saskia en Dyo vinden dat Denteam een „puinhoop” van de praktijk maakt. Dat de situatie er onwerkbaar is, blijkt onder meer uit een brief die te lezen is in een van de rechtbankverslagen. Volgens hen is er te weinig personeel over: vier van de vijf assistenten zijn vertrokken – sommigen gedwongen, anderen uit eigen beweging. En één assistent voor vier tandartsen, dat is onveilig, vinden Saskia en Dyo. Dat verhoogt de werkdruk en dus het risico op fouten, bijvoorbeeld bij de sterilisatie van instrumenten.
In korte tijd werden vier verschillende managers aangesteld en ontslagen, tot een student tandheelkunde als manager werd aangesteld. De praktijk zou volgens Saskia en Dyo ook minder goed bereikbaar zijn geworden: tussen de middag staat de telefoon uit en het antwoordapparaat aan. De openingstijden gaan van 07.00 tot 22.00 uur naar 08.00 tot 16.30 uur.
Private equity in tandzorg kan het tekort aan personeel verhelpen
Na het vertrek bij de tandartsketen, bereiden Saskia en Dyo zich voor om een nieuwe praktijk te openen, aan de Westlandgracht. Dan merken ze dat ze achtervolgd worden. Denteam heeft een detectivebureau ingeschakeld omdat het bedrijf vermoedt dat de tandartsen – in strijd met het concurrentiebeding – samen méér dan 25 patiënten behandelen. Dat mag contractueel pas na 1 maart 2023.
Maar het vermoeden van Denteam is onjuist, volgens het echtpaar. De observaties van het detectivebureau duiden daar ook niet op, oordeelt de rechter later. Sinds het concurrentiebeding verlopen is, houden de twee wel praktijk aan de Westlandgracht.
Het verhaal van Dyo en Saskia is uitzonderlijk. Het komt zelden voor dat een conflict zo ver de persoonlijke levenssfeer van de betrokkenen binnendringt. Wel illustreert het hoe frictie kan ontstaan tussen tandartsen en bestuurders van ketens na overname van een praktijk.
Naast Dyo en Saskia Ottens sprak NRC nog een tandarts die een „zeer nare ervaring” had door de verkoop van zijn praktijk aan Denteam en uiteindelijk vertrok. Ook hij spreekt van beperktere openingstijden – tussen de middag ging „de deur op slot” – en ook hij zag een hoog verloop van personeel en de aanstelling van een „jonge en onervaren” manager. Net als veel anderen wil hij niet herleidbaar in NRC vanwege een geheimhoudingsverklaring. Dat geldt ook voor Dyo en Saskia, die daarom zelf weinig kunnen zeggen over het conflict. Wel zijn er openbare stukken – zoals een drietal rechtszaken – die daar inzicht in bieden.
Tandartsentekort
Dat een groeiend aantal praktijken zich bij een keten aansluit, heeft verschillende oorzaken. De voornaamste is het gebrek aan jonge tandartsen die een praktijk willen overnemen. Dat komt enerzijds door het algehele tekort aan tandartsen – een op de acht gaat de komende zeven jaar met pensioen – en anderzijds doordat de nieuwe generatie vaker parttime werkt en meer geneigd is te kiezen voor loondienst in plaats van het ondernemerschap.
Bovendien hóéven jongeren door dat tandartsentekort niet meer te ondernemen: er zijn genoeg praktijken waar ze zo aan de slag kunnen. Tegelijkertijd is praktijkhouden moeilijker geworden door nieuwe wet- en regelgeving, die tot meer administratie heeft geleid. „Ondernemen is tegenwoordig een stuk minder aantrekkelijk dan vroeger”, zegt De Vries van de KNMT.
De opkomst van private equity en tandzorgketens is niet per definitie een slechte ontwikkeling, vindt De Vries. Hij verkocht zelf ooit zijn praktijk aan Dental Clinics, met 130 praktijken de grootste keten in Nederland. De investeerder daarachter is het van oorsprong Zweedse Nordic Capital. De Vries was ook een tijd werkzaam bij de keten.
Het idee achter ketenvorming, volgens hem, is samenwerking. Samen inkopen, samen personeel trainen, samen personeelszaken regelen.
Colosseum, de op een na grootste tandzorgketen van Nederland (hier 110 praktijken, investeerder is het Zwitserse Jacobs Holding) begon als zo’n samenwerkingsverband van tandartsen. Pas later kwam daar een private investeerder bij. „Toen het eenmaal aan private equity werd verkocht, werd het na een aantal jaar weer doorverkocht – zoals dat gaat.”
:format(webp)/s3/static.nrc.nl/wp-content/uploads/2024/08/09165047/100824ZAT_tandartsenCOVER_vrij.png)
Want dat is het verdienmodel achter private equity: praktijken opkopen en samenvoegen, omzet verhogen en voor een hogere prijs doorverkopen.
Deze buy-and-build-strategie kan een prikkel vormen voor ‘overbehandeling’, zeggen meerdere tandartsen en andere betrokkenen tegen NRC: onnodige behandelingen uitvoeren om meer omzet te maken.
De KNMT hoort zowel „negatieve als positieve geluiden”, zegt voorzitter De Vries, „dus in die zin is het in balans. Bij overnames komen vaker klachten voor, want er is vaak spanning tussen de verschillende partijen.”
Dat ervoer ook tandarts Hans Prakken, die zijn praktijk verkocht aan een private investeerder „vanwege gebrek aan andere belangstellenden”. Hij zou er een aantal jaar blijven werken, maar vertrok al na vier maanden. „Zonder uitspraak te willen doen over welke manier van besturen beter is: die van de nieuwe eigenaren was anders. Voor een private investeerder is vooral rendement belangrijk – het is een uitdaging dat samen te brengen met de beroepsethiek van zorgprofessionals.”
‘Doe jij jouw kunstje maar’
Ketens worden vaak niet gerund door tandartsen zelf. „In mijn tijd bouwden afgestudeerden een eigen praktijk op”, zegt Prakken. „Nu dat niet meer zo is, zijn er partijen die zeggen: ik regel de toko wel, doe jij jouw kunstje maar.”
Na de overname versnelde het verloop van personeel in de praktijk. „De cultuur veranderde.” Hij vertrok om „de overnemende partij de vrijheid te gunnen het op een eigen manier in te vullen”. Misschien, zegt hij, „past dit gewoon wat beter bij de tijd”.
Dat private equity ook een uitkomst kan zijn in de tandheelkunde, merkte tandarts Uwe Breuch, die eerder voor een particuliere praktijk werkte en nu tandarts-directeur is van een praktijk van Dental Clinics. De tandzorgketens „bieden een oplossing voor personeelstekorten, bijvoorbeeld door onderling personeel uit te lenen. En we hebben een aparte afdeling voor recruitment – dat maakt mijn leven een stuk makkelijker.”
Bovendien, zegt hij: „Een keten ligt onder een vergrootglas. Je moet het júíst goed doen, want als één vestiging het niet goed doet, straalt dat af op alle andere praktijken. Dat geeft een extra prikkel de kwaliteit goed te waarborgen.”
Na een overname worden plots vaker röntgen- foto’s gemaakt
De financiële injectie die met zo’n overname gepaard gaat, betekent ook meer mogelijkheden om in professionele apparatuur te investeren. „Zo houd je je instrumenten en materialen ook op orde.”
In andere zorgsectoren ging het mis nadat commerciële partijen massaal praktijken waren gaan overnemen, zoals bij huisartsenketen Co-Med en opkoper van dierenartspraktijken IVC Evidensia. Bij Co-Med stonden patiënten voor gesloten deuren, was er soms geen huisarts aanwezig en moesten assistenten soms taken uitvoeren waarvoor ze niet bevoegd waren. Bij de dierenartspraktijken van IVC Evidensia schoten de tarieven omhoog en werden baasjes onder druk gezet hun dieren onnodige behandelingen te laten ondergaan.
De tarieven over de kop laten gaan kan in de mondzorg niet: die sector is gebonden aan tarieven die de Nationale Zorgautoriteit bepaalt. Wel bestaat het risico van de genoemde overbehandeling om de omzet te verhogen.
Ook in de jeugdzorg zijn veel private investeerders actief. Dat leidde dit jaar tot een onderzoek van accountantskantoor EY in opdracht van toenmalig minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Conny Helder (VVD) naar de invloed daarvan op de kwaliteit van zorg in verschillende sectoren. De uitkomst bood geen aanleiding voor een verbod op private equity in de zorg. Wel was volgens de minister duidelijk dat „aanscherping van regelgeving noodzakelijk is voor de balans tussen enerzijds een te groot financieel belang vanuit de zorgaanbieder en de publieke belangen van de zorg anderzijds”.
Verdienmodel
In Nederland is tot nu toe geen verschil vastgesteld in kwaliteit, toegankelijkheid of betaalbaarheid tussen tandartspraktijken met en zonder grote investeringsfondsen achter zich. Evenmin zijn er uitwassen bekend, zoals in de huisartsen- en dierenzorg. Toch maken politieke partijen en delen van de beroepsgroep zich zorgen. Zo schreef NSC in het verkiezingsprogramma dat het de „groeiende greep van commerciële investeerders” op onder meer tandartspraktijken wil terugdringen. Dat punt haalde overigens niet het Hoofdlijnenakkoord van de coalitie. Ook nam de Kamer moties aan over een verbod op private equity in de zorg – dat er niet kwam.
In andere landen waren die uitwassen er wel in de sector, zoals bij de Spaanse keten iDental, waar patiënten onder druk werden gezet dure behandelingen uit te laten voeren en tandartsen lang niet altijd bevoegd bleken te zijn. De Council of European Dentists, belangenvereniging van Europese tandartsen, bracht in 2019 een verklaring uit waarin de Europese tandartsen zich bezorgd toonden over het verdienmodel van de investeringsmaatschappijen. De zucht naar winst kon de veiligheid van patiënten ondermijnen, stelde de organisatie.
Een deel van de betrokkenen die NRC sprak, zegt tevreden te zijn over de opkomst van private equity in de mondzorg: die lost het opvolgingsprobleem op en neemt de administratie uit handen. Een ander deel ziet vooral de risico’s op overbehandeling en wijst erop dat na een overname bijvoorbeeld plots vaker foto’s gemaakt worden. De manier van besturen door de investeerder – meestal geen tandarts – komt vaak niet overeen met die van de voormalig praktijkhouder, en dat kan schuren.
Ontslagbrief
Zo ook bij Saskia en Dyo Ottens. In september 2022, tweeënhalf jaar na de overname, uiten de Ottens hun zorgen in een brief aan Denteam, zoals te lezen is in het rechtbankverslag: „Vrijdag heeft [naam] de hele dag aan [naam] moeten uitleggen hoe een praktijk werkt. Het is een schande dat je een 4 jaar student THK [tandheelkunde] als troubleshooter naar voren schuift […].
„Praktijk is niet bereikbaar, bandje kan niemand inspreken dus grote puinhoop. […] nieuwe assistente zo boos dat ze direct opstapt.
„Wij willen een assistente aan de stoel en telefoon.
„Personeel is weggegaan doordat niet naar ze geluisterd werd.”
Ze eindigen de brief met de mededeling dat zij zonder veranderingen en zonder compensatie voor hun extra werkuren „in de huidige werksfeer/omstandigheden niet goed kunnen functioneren” en gedwongen zijn hun werkzaamheden te beëindigen.
:format(webp)/s3/static.nrc.nl/wp-content/uploads/2024/08/09165045/100824ZAT_tandartsenHaakje_vrij.png)
Ze krijgen een ontslagbrief terug. De toegang tot de praktijk wordt hun per direct ontzegd. Daarna krijgen ze persoonlijk vragen van patiënten: waar zijn jullie?
Dat steekt nog steeds het meest, zegt Saskia: dat ze nooit afscheid hebben kunnen nemen van de patiënten die ze al zo lang ontvingen. „We hadden de praktijk ruim dertig jaar. Die mensen kennen ons.”
Als Saskia en Dyo hun werkzaamheden elders willen voortzetten – hetzij in een andere praktijk, hetzij in een nieuwe eigen praktijk – krijgen zij te maken met het overeengekomen concurrentiebeding. Denteam heeft vermoedens dat de twee zich daar na hun ontslag niet aan houden. Dyo: „Ons werk en inkomen viel weg, dus wilden we een nieuwe praktijk beginnen. We waren daar in het begin al vaak, maar om te klussen. Opknappen, schoonmaken, schilderen.” Hij wijst om zich heen. „Het is een enorm werk om dit allemaal zo mooi te krijgen.”
Recherchebureau
Achteraf blijkt dat Denteam een recherchebureau op het echtpaar heeft gezet om te kijken of de vermoedens klopten. Nauwgezet wordt bijgehouden wie de praktijk in- en uitloopt:
1 februari 2023, 16.34 uur: „Een getinte vrouw met een helm op en beige lange winterjas belt aan bij WLG27 en wordt even later door mevrouw Ottens binnengelaten.”
17.30 uur: „Eerdergenoemde getinte vrouw komt naar buiten, loopt naar scooter en zet helm weer op en vertrekt.”
Ook wat de Ottens zelf doen op een dag leggen de detectives vast:
15 februari 2023, 17.20 uur. „De heer Ottens laat al bellend de hond uit aan de waterkant en op de Westlandgracht. Loopt op en neer over de Westlandgracht en kijkt rond. Hij komt om 17.53 weer aan bij WLG27 en gaat met de hond naar binnen.”
In december dat jaar – wanneer het concurrentiebeding reeds verlopen is – belt ook een deurwaarder aan bij de praktijk met de mededeling dat hij beslag komt leggen op alle computers en patiëntgegevens. Op dat moment ligt patiënt Ruud de Jonge net in de behandelstoel. Hij was een paar maanden eerder overgestapt van de door Denteam overgenomen praktijk naar de nieuwe praktijk van de Ottens, omdat hij het onprettig vond dat hij na de overname van Denteam geen vaste tandarts meer had in de oude praktijk. „Opeens was er commotie alom”, vertelt hij. Als patiënt verbaast hij zich over de gang van zaken: „Ik vond het een vreemde gewaarwording dat een deurwaarder zonder mijn toestemming zomaar beslag kan leggen op mijn medische gegevens.” Zijn afspraak loopt uiteindelijk een paar uur uit.
Ook het belletje naar de ‘kraamhulp’ was van het door Denteam ingehuurde recherchebureau, blijkt uit het rapport. Doel was te achterhalen of er al een nieuwe tandartspraktijk in het pand zat. Saskia: „Als je wilt weten of ik al begonnen ben met een nieuwe praktijk, dan bel je toch gewoon aan?” Ze zegt nog steeds „elke dag over mijn schouder” te kijken. „Als ik op één dag twee keer dezelfde persoon zie lopen, ben ik bang dat ik gevolgd word.”
In een kort geding, begin vorig jaar, verbiedt de rechter Denteam het echtpaar en hun praktijkpand nog langer te bespieden.
„We hoopten dat de verkoop ons administratieve taken en zorgen uit handen zou nemen. Dat is niet gebeurd, onze opvattingen waren te anders”, zegt Dyo. „Nu zijn we opnieuw begonnen – het enige wat we willen is ons eigen praktijkje voortzetten en met rust gelaten worden.”
Tandartsketens
in cijfers
- De mondzorg is de zorgsector met het grootste aantal private equity-partijen. De drie grootste tandartsketens in Nederland zijn Dental Clinics/TopMondzorg (130 praktijken, investeerder: het van oorsprong Zweedse Nordic Capital), Colosseum Dental Klinieken (110 praktijken, investeerder: het Zwitserse Jacobs Holding) en Fresh Tandartsen (40 praktijken, investeerder: het Britse Livingbridge).
- Dental Clinics valt onder de European Dental Group, een onderneming die voor een groot deel (899 miljoen euro) met bankleningen gefinancierd is. Het bedrijf maakte in 2022 7 miljoen euro operationele winst, maar door 80 miljoen aan rente op de schulden kwam het resultaat per saldo op 71,5 miljoen euro verlies uit. Ten opzichte van het balanstotaal van 1,6 miljard euro had de keten een beperkt eigen vermogen: 185 miljoen. Daarmee is de financiering aan de krappe kant. De Europese omzet bedroeg in 2022 656 miljoen euro, waarvan ruim 315 miljoen in Nederland werd behaald.
- Ook Colosseum is vooral met schulden gefinancierd, maar daar is de lening verstrekt door de eigenaren zelf. De keten had in 2022 schulden voor bijna 39 miljoen euro. Ze draaide een verlies van 4,7 miljoen euro, had een negatief eigen vermogen van 25,2 miljoen euro en een omzet van 122,4 miljoen euro.
- Met 29 praktijken is Denteam (investeerder: het Britse G-Square) een relatief kleine speler. Financieel staat de keten er niet goed voor, met een negatief eigen vermogen van ruim 1,2 miljoen euro, ruim 46 miljoen euro schuld en 10 miljoen euro verlies over 2023.
- Dat de ketens verliesgevend zijn, laat zien dat met de klinieken zelf vooralsnog moeilijk winst te behalen is. De eigenaren beogen vooral rendement op hun investering te halen door via overnames van praktijken een grote mondzorgketen te bouwen (buy-and-build), die ze voor meer geld kunnen doorverkopen dan zij zelf hebben geïnvesteerd.
