Nieuws in het kort:
Bij een nieuwe pandemie van een ziekmakend virus kan al snel een tekort ontstaan aan IC-bedden en tests die het virus kunnen vaststellen. Dat komt onder meer door het streven naar kostenefficiëntie, waardoor capaciteit die buiten crisistijd ‘overbodig’ is wordt wegbezuinigd. Daarvoor waarschuwen medisch experts tegen NRC.
Bij het uitbreken van een nieuwe pandemie zouden er maximaal hoogstens 1.135 IC-bedden beschikbaar kunnen zijn. Op het hoogtepunt van de coronacrisis lagen er ruim veertienhonderd coronapatiënten op de intensive cares.
Nieuwe Europese regelgeving maakt het volgens microbiologen bovendien lastiger om tijdens een nieuwe pandemie op een nieuw virus te testen. Die regels maken hen afhankelijker van grote fabrikanten, wat bij een nieuwe pandemie tot tekorten kan leiden. Daardoor kan in de cruciale beginfase van een pandemie al snel het zicht op verspreiding verdwijnen.
Hoe het begint weet niemand – kán niemand weten. Het kan een mug zijn die zich eerst aan een dode rat verlekkert en daarna aan een mens. Of het is een patiënt die zich op een dag in het ziekenhuis meldt met hoge koorts en kortademigheid en die, als de arts ernaar vraagt, vertelt een dode vogel te hebben aangeraakt.
Zeker is dat-ie er ooit komt: een nieuwe pandemie.
Het virus dat dan opduikt, kan zich via de lucht verspreiden of via muggen of teken. Het kan vooral ouderen ziek maken of juist kinderen – of iedereen. Het kan al besmettelijk zijn voordat mensen symptomen krijgen, of pas als ze doodziek in bed liggen. Het kan zich uiten via een snotneus of een longontsteking, of door infecties over de hele huid. Het kan de helft of meer van de geïnfecteerden doden, of juist vrijwel niemand.
In de hoek van het W-gebouw op het RIVM-complex in Bilthoven, in kantoren met blauw tapijt op de grond, whiteboards aan de muur en witte platen aan het plafond, weten ze het antwoord op al die onzekerheden ook niet. En waarom zouden ze ook? De zestig mensen die er werken voor de Landelijke Functie Opschaling Infectieziektebestrijding (LFI) zijn organisatieadviseur of interim-manager, komen uit de evenementenbranche of de logistiek of gaven bij de GGD leiding aan de grootschalige vaccinatierondes en teststraten. Het is niet hun taak om tot in detail te voorspellen hoe een volgende pandemie eruitziet.
Hun taak is een andere: wanneer – niet áls – een pandemie zich aandient, moet Nederland beter voorbereid zijn dan in 2020.
De oprichting van het LFI in het najaar van 2023 is misschien wel het meest concrete antwoord op de lessen die Nederland al snel in de coronapandemie trok. Onderzoeken van onder meer de Onderzoeksraad voor Veiligheid bevestigden: Nederland had zich zo’n ontwrichtende, langdurige crisis vooraf niet kunnen voorstellen en was er derhalve niet op voorbereid. Niet op de reusachtige vraag naar tests die het virus opspoorden, niet op een wereldmarkt die zo verstoord raakte dat medische hulpmiddelen onverkrijgbaar werden, niet op een toestroom van ernstig zieke patiënten die zo groot was dat geen ziekenhuis nog plek had.
Hoe is dat nu, vier jaar nadat op 27 februari 2020 de eerste coronapatiënt in Nederland werd bevestigd? Kunnen nieuwe uitbraken snel in kaart gebracht worden? Zijn er voldoende ic-bedden? Wordt er nu wél in scenario’s gedacht? En wie neemt de besluiten bij een nieuwe pandemie?
Testen
Vanuit het Tilburgse Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis volgt Jean-Luc Murk uitbraken van infectieziekten over de hele wereld. Niet zelden denkt de arts-microbioloog: interessant, even volgen. Zoals de nieuwe variant van het apenpokkenvirus die recent in Congo opdook en die veel gevaarlijker is dan de variant die in het najaar van 2022 ook in Nederland mensen ziek maakte.
Murk weet: de kans op nieuwe pandemieën neemt toe. Door de nauwe omgang van mensen met wilde dieren, niet alleen in China, in Wuhan, maar ook door klimaatverandering. Door de opwarming van de aarde vestigen soorten muggen en teken zich op plekken waar ze eerst niet zaten, en in periodes dat ze er eerst niet kwamen. Daar kunnen ze in contact komen met bijvoorbeeld zieke knaagdieren. Het zijn losse puzzelstukjes, maar door klimaatverandering kunnen ze in elkaar grijpen, zegt Murk.
Daarom moet alles gereed staan voor het moment waarop een nieuw virus zich snel ontwikkelt tot een pandemie, zegt Alma Tostmann, epidemioloog in het Radboud Medisch Centrum. De artsen moeten scherp zijn op patiënten die met verdachte symptomen komen – wie buiten het seizoen met griepsymptomen aankomt in het Radboud, wordt vanwege de vogelgriep al gevraagd naar contact met dode zoogdieren. Zo spoor je snel uitbraken op. Er moet een Outbreak Management Team (OMT) zijn dat dan snel bij elkaar komt.
De regels voor wie er getest mogen worden op het nieuwe virus, de zogenoemde ‘casusdefinitie’, moeten ook snel aangepast worden zodra er nieuwe informatie is – dat gebeurde in 2020 niet. Nederland testte alleen mensen die een directe band hadden met China en Noord-Italië, waar corona toen snel rond ging, en bond zichzelf daarmee als het ware een blinddoek voor. Buiten zicht bleef dat duizenden mensen zónder link met die gebieden het virus ook al hadden.
:format(webp)/s3/static.nrc.nl/wp-content/uploads/2024/02/22164924/data111889634-d45c67.jpg)
In de beginfase van een pandemie is er altijd een gebrek aan informatie, zegt Tostmann. En juist het testen van mogelijke patiënten kan cruciale kennis opleveren over de verspreiding van het virus. Eigenwijze artsen die zelf patiënten en zorgmedewerkers begonnen te testen, gaven in 2020 de eerste, schokkende inzichten in die werkelijke verspreiding. Zulke tests maken artsen zodra de genetische samenstelling van een virus bekend is.
Door nieuwe Europese regels kan deze cruciale dijkbewaking bij een volgende pandemie echter snel bezwijken, waarschuwen medici. Deze regels, die half 2022 zijn ingegaan, maken het voor ziekenhuizen namelijk veel moeilijker om zélf te testen op een nieuw virus. Tests moeten zo gedetailleerd gecertificeerd worden dat feitelijk alleen fabrikanten eraan kunnen voldoen. Ziekenhuislabs wordt verboden nog eigen tests te gebruiken als er commerciële tests op de markt zijn – óók als hun eigen tests even goed werken en goedkoper zijn. Omdat die commerciële tests alleen werken in de machines van die fabrikanten – volgens Murk „dichtgetimmerde systemen met bedrijfsgeheimen waarin je zelf niks kunt doen” – worden laboratoria steeds afhankelijker van een paar grote fabrikanten. De apparatuur die ze nodig hebben, de cassettes om testsamples in te plaatsen, de reagentia zelf: het komt allemaal van dezelfde bedrijven.
Die afhankelijkheid zal in crisistijd tot grote problemen leiden, zegt Heiman Wertheim, arts-microbioloog in Nijmegen en voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Medisch Microbiologen (NVMM). Als fabrikanten bij een toekomstige pandemie met een test komen, dan wil héél de wereld die hebben. Door de tekorten die dan ontstaan, verdwijnt juist in de cruciale beginfase het zicht op de verspreiding.
Bovendien: de flexibele machines waarmee ziekenhuizen zelf kunnen testen worden door de toenemende afhankelijkheid van fabrikanten steeds minder gebruikt en verdwijnen uiteindelijk uit de labs. Wertheim: „Waarom zou je ze houden? Wie betaalt dat dan? De verzekeraar zegt nee. Dan houdt het op.” Het gevolg: „We zijn straks onthand.”
Lees ook
Hoe Nederland de controle verloor. Een reconstructie van de eerste zes maanden corona
Intensive Care
Bart Berden, voorzitter van de raad van bestuur van de Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuizen, heeft een ontnuchterende boodschap: „Er zijn in een nieuwe noodsituatie minder bedden op de intensive care beschikbaar dan tijdens corona.”
De intensive cares waren destijds voor het kabinet de belangrijkste graadmeter in de afweging of er strengere maatregelen moesten komen. Zolang de ic’s het hielden bleven beperkingen uit; als de ic’s dreigden te overstromen werd ingegrepen. Ziekenhuizen zegden reguliere zorg af zodat bedden en personeel beschikbaar kwamen. Daardoor ging het steeds nét goed, werd de gevreesde ‘code zwart’ voorkomen, waarin patiënten moesten worden geweigerd.
Op de top van de pandemie lagen er 1.700 patiënten op de intensive cares, de overgrote meerderheid met covid. Hoeveel zouden er nu kunnen liggen? „Als iedereen alles stretcht”, zegt Berden, „1.135. Maximaal.” Een plan van de verenigde ic’s bevestigt dat cijfer; andere ziekenhuisbronnen erkennen het probleem.
De oorzaken zijn simpel: een combinatie van personeelstekorten en het feit dat er in 2023 minder patiënten op de intensive cares kwamen te liggen dan vooraf voorspeld – iets waarvoor Berden geen heldere verklaring heeft. Gevolg is wel dat de verzekeraars vragen: kunnen er ic-bedden afgestoten worden? Lege bedden kosten immers geld; een ic-bed kost zo’n 3.000 euro per dag.
Op de intensive cares, zegt Berden, zie je hoe iedereen terug wil naar ‘normaal’. „Alsof corona een eenmalige anomalie was”. Houd je brandweerauto’s achter de hand in de kazerne, vraagt hij zich af, ook als ze weinig gebruikt worden? Met corona in het achterhoofd is hij geneigd te denken van wel. Bij een grote brand zeg je immers ook niet tegen iedereen met een tuinslang: ga maar blussen. Maar ja: geld. Microbioloog Murk: „Er moet bespaard worden. Dat is in de zorg altijd een enorme drijvende kracht.”
Geld
Niet overal is er minder geld. Als minister besloot Ernst Kuipers (Zorg, D66) structureel zo’n 300 miljoen euro per jaar te investeren in ‘pandemische paraatheid’. Bij de GGD, direct aan zet bij elke uitbraak van een infectieziekte, zien ze het geld binnenkomen. Ton Coenen, directeur van de landelijke koepelorganisatie GGD-GHOR Nederland, is er blij mee. „Maar we zijn nog niet op het niveau waar we moeten zijn.”
Een extern onderzoek concludeerde het begin 2023 harder: veel teams van de GGD die zich met infectieziektebestrijding bezighouden waren fors verzwakt en niet in staat bij een nieuwe crisis op te schalen. Volgens Coenen worden die teams nu versterkt, óók met mensen die iets weten van logistiek of juist preventie.
Punt is: het Rijk kan wel meer geld uittrekken, maar gemeenten zijn verantwoordelijk voor infectieziektebestrijding, en die vrezen de komende jaren financiële problemen. Blijven zij er genoeg geld in steken, vraagt Coenen zich af.
Het geld voor pandemische paraatheid belandde ook bij ‘kwartiermaker’ Oebele Tolsma van het LFI. Ze zijn de organisatie daar nog aan het opbouwen, veel vacatures staan nog open. Wel zijn er al eerste oefeningen gedaan, dit keer nog van achter het bureau: met een uitbraak van de vogelgriep en de opschaling van personeel die dan nodig zou zijn.
Een goede voorbereiding kijkt volgens Tolsma niet per se terug op de coronapandemie. Het idee dat Nederland goed voorbereid was op covid vond zijn oorsprong in de Mexicaanse griep in 2009. Die viel toen mee, de Nederlandse aanpak was succesvol. Een volgende pandemie zou vast ook zo verlopen, was het idee, maar corona verliep heel anders. Nederland moet zich nu voorbereiden op een volgende crisis, zegt Tolsma, niet op de vorige.
Scenario’s
Het helpt om van tevoren na te denken over verschillende scenario’s voor virusuitbraken, een belangrijke les uit de coronacrisis. „De overheid voert het liefst een discussie om daarna direct op de knop te drukken om een beslissing te nemen. Dat is men gewend”, zegt Corien Prins, voorzitter van de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid.
Tijdens de coronapandemie vond het kabinet het „heel ingewikkeld om scenario’s te bedenken die over meer gingen dan alleen de zorg”, zag Prins, „en nog ingewikkelder om na te denken over worstcase-scenario’s”. Daardoor liet de overheid zich steeds overvallen door het virus. „Het kabinet ging er vrijwel altijd vanuit: volgende maand gaat het vast beter.”
Vooral in de zomer van 2020 was het gebrek aan scenariodenken een gemiste kans, zegt Arjen Boin, crisisexpert en hoogleraar Publieke Studies aan de Universiteit Leiden. „Het aantal besmettingen was laag en we hadden tijd. Wat doen we als het virus straks weer oplaait? Welk effect heeft een maatregel? Kunnen we kijken in andere landen en daarvan leren?” Het gebeurde allemaal niet, zegt Boin. „Iedereen ging op vakantie en alles bleef liggen.”
:format(webp)/s3/static.nrc.nl/wp-content/uploads/2024/02/22164925/data111912634-2e47ae.jpg)
:format(webp)/s3/static.nrc.nl/wp-content/uploads/2024/02/22164923/data111890235-c87e07.jpg)
Foto’s: Ilvy Njiokiktjien
Dat was tijdens de pandemie. Maar in de voorbereiding op een toekomstige pandemie, waarvan veel nog onbekend is, moet je ook flexibel tússen scenario’s kunnen denken, zegt Tolsma. Zijn LFI legt scenario’s voor virusuitbraken daarom naast elkaar: wat is er áltijd nodig? Grote locaties voor massale vaccinaties of tests, wellicht – maar moeten die in de bewoonde wereld zijn of vanwege de ernst van het virus ver daarbuiten? Op een -whiteboard wordt geïnventariseerd wat nodig is voor zulke locaties – en wie er nodig zijn.
Het RIVM heeft daarnaast medische scenario’s ontwikkeld die in kaart brengen hoe ziektes zich verspreiden (bijvoorbeeld via luchtwegen of bloed), wat de kenmerken zijn, welke bevolkingsgroepen risico lopen en de gevolgen voor bijvoorbeeld ziekenhuisopnames. Maar de Tweede Kamer wil meer: scenario’s die ook rekening houden met bijvoorbeeld „grondrechten, maatschappelijke, financieel-economische en andere gezondheidsbelangen”. Het ministerie onderzoekt nu hoe de scenario’s verder ontwikkeld kunnen worden, ze zijn naar verwachting eind 2024 klaar.
Corien Prins van de WRR is er niet gerust op: „Het besef dat scenario-denken belangrijk is, is wel geland, maar het is nog geen vast instrument binnen het overheidsbeleid. Terwijl juist nu het moment is hierover te praten.”
Aansturing
Het LFI als landelijke organisatie die in allerijl mensen en locaties kan opschalen is één oplossing voor een probleem dat zich tijdens covid snel openbaarde: een gebrek aan centrale aansturing. Wilde de minister bijvoorbeeld dat er meer getest kon worden, dan liep hij in de praktijk aan tegen een gedecentraliseerde zorg met afzonderlijke verantwoordelijkheden. Maatregelen werden via juridische noodverbanden genomen. „Het ontbreekt op alle fronten aan de mogelijkheid om de centrale regie te voeren”, constateerde zorgminister Hugo de Jonge al in 2020 over de crisisaanpak. Niemand was echt de baas.
Het antwoord? Meer centrale macht voor de minister van Volksgezondheid en de Rijksoverheid. Macht om bij een nieuwe pandemie de GGD’s direct aan te kunnen sturen. En de macht om maatregelen te kunnen nemen – die bevoegdheid is inmiddels vastgelegd in de Wet publieke gezondheid. De Tweede Kamer krijgt volgens die wet de kans om binnen een week kabinetsmaatregelen als bijvoorbeeld een mondkapjesverplichting of afstandsregel goed te keuren, weg te stemmen of terug te draaien. Bij verregaande maatregelen als een lockdown of avondklok, die met spoed worden ingevoerd, heeft de Kamer daar 24 uur de tijd voor.
Lees ook
De ‘gereedschapskist’ van het kabinet bij een volgende pandemie wekt zorgen en emotie in de normaal zo bedeesde Eerste Kamer
De lessen
Die onduidelijkheid komt ook doordat het nog steeds gissen is naar het effect van coronamaatregelen – zowel op het afremmen van de virusverspreiding als op de maatschappij. Het is, zegt crisisexpert Arjen Boin, „het meest teleurstellende van deze crisis. We weten helemaal niks van de effecten. Een enorme gemiste kans.”
Jolande Sap, voorzitter van het Maatschappelijk Impact Team (MIT) dat pas aan het eind van de corona-pandemie als tegenhanger van het medische OMT werd ingesteld, zegt: „Wat was de precieze impact van scholensluiting en leerachterstanden op het mentale welzijn? Wat zijn de effecten van een quarantaine of isolatie als het langer duurt? We hebben ook te weinig informatie over hoe het gaat met kinderen en jongeren in dit land, terwijl ze wel zwaar geleden hebben.”
Volgens oud-minister Kuipers zijn de effecten van afzonderlijke maatregelen niet goed te meten, doordat er altijd meerdere maatregelen tegelijk golden. Maar volgens Sap ligt het ook aan het gebrek aan geschikte data: „De planbureaus kennen vooral trends en lange-termijnontwikkelingen over bijvoorbeeld het welzijn van mensen, maar ze zijn minder ingesteld op kortetermijncrises waarbij je daar snel informatie over wilt hebben.” Welke data je in een toekomstige crisis snel nodig hebt en hoe je dat regelt, dat zijn vragen waar het MIT zich nu mee bezighoudt. Sap: „Een enorme klus.”
Toch is onduidelijk of het MIT überhaupt blijft bestaan: zonder nieuw mandaat van het kabinet wordt het in augustus opgeheven. Sap: „Het volgende kabinet heeft een forse bezuinigingsopgave. Dat is een risico. Het kan ten koste gaan van preventie en voorzorg, terwijl het zo belangrijk is daarin te investeren.”
Die vrees is overal te horen: dat hoe sterker de herinneringen aan de coronacrisis naar de achtergrond verdwijnen, hoe minder aandacht en geld er is om goed voorbereid te zijn. Het ontstaan van pandemieën kun je niet voorkomen, zegt epidemioloog Tostmann. „Maar op de omvang ervan heb je wél invloed.”
