Er zal de volgende dag niet gevlogen worden, dus besluiten de jachtvliegers die avond in april 2022 een werkborrel te houden. Op de vliegbasis in Leeuwarden trakteren ze zichzelf op bier en pizza. En, geheel volgens traditie, moet er ook een piano in brand worden gestoken. Zo worden de jongste vliegers al jaren ingewijd in de groep.
Dan krijgt een van de meest ervaren vliegers een idee. Hij vraagt de jongste vlieger een vorkheftruck te halen. Wanneer die komt aanrijden, klappen en joelen de collega’s. Twee van hen springen op de vork, ze worden in de lucht getild en om het vuur gereden.
Een kwartier later ligt de truck omver. Een te scherpe bocht. De twee opzittenden raken ernstig gewond. Ze moeten nog diezelfde avond worden geopereerd in het ziekenhuis.
:strip_icc()/s3/static.nrc.nl/bvhw/files/2024/01/data110425878-15b63a.png%7C//images.nrc.nl/E9XfoYZuNe1qXzQBuoDxXopZE3w=/1920x/smart/filters:no_upscale():strip_icc()/s3/static.nrc.nl/bvhw/files/2024/01/data110425878-15b63a.png%7C//images.nrc.nl/sUaNNjXJJZGnpQFLKHhQZwMjSW4=/5760x/smart/filters:no_upscale():strip_icc()/s3/static.nrc.nl/bvhw/files/2024/01/data110425878-15b63a.png)
Vanaf dan is het een zaak van Wim Bargerbos. Zijn Inspectie Veiligheid Defensie (IVD) onderzoekt ernstige ongelukken binnen de krijgsmacht. Dat is vijf jaar geleden verplicht gesteld, omdat de indruk bestond dat bij defensie te veel vermijdbare ongelukken gebeuren. Jaarlijks belanden tientallen militairen in het ziekenhuis als gevolg van ongevallen op de werkvloer. Aan Bargerbos de taak uit te vinden wat misgaat, teneinde herhaling te voorkomen.
Sporen verdienen
Zijn meest recente rapport gaat over de omgeslagen vorkheftruck en is eind december verschenen. Daarin staat dat het ongeluk geen toeval was: baldadigheid en het opzoeken van grenzen worden binnen de gesloten elitegroep van de jachtvliegers juist gestimuleerd. Jonge vliegers moeten hun sporen verdienen door zichzelf te bewijzen op dit soort feestjes. Dan krijgen ze een badge. Met daarop een eigen bijnaam, een callsign, horen ze er pas echt bij. Die danken de vliegers aan „iets grappigs, aan baldadigheid of aan een incident”, hoorde de inspectie van de geïnterviewde vliegers.
Deze cultuur moet veranderen, vindt Bargerbos. „Waarom steek je bijvoorbeeld een piano in brand? Dat hebben we in de Tweede Wereldoorlog afgekeken van de Engelsen. Maar kun je nou niets anders bedenken om spanning kwijt te raken?”, zegt Bargerbos op het kantoor van de inspectiedienst in Den Haag. „Als defensie moet je je rekenschap geven van de ontwikkelingen in de samenleving, waarin dit soort dingen niet meer past.”
Veilig trainen en gezond werken moeten dus vanzelfsprekend zijn, bedoelt Bargerbos, vooral bij een organisatie waar dagelijks wordt gewerkt met handvuurwapens, gevaarlijke stoffen en pantservoertuigen. Op papier is dat ook goed geregeld. Er zijn meerdere inspectiediensten, loketten voor het melden van incidenten, draaiboeken voor veilig oefenen en hoogopgeleide veiligheidsexperts.
In de praktijk, waarin ruim 41.000 militairen oefenen en hun materieel onderhouden, gaat het echter nogal eens mis. Door het negeren van voorschriften raken militairen gewond of lopen gezondheidsschade op. NRC schreef over instructeurs die hersenschade hebben gekregen doordat ze te vaak te dicht bij explosies stonden en over een militair die ernstig gewond raakte bij een ongeval met een quad. De rapporten van de IVD bieden een staalkaart van ernstige ongevallen – van een ontploffing op een rubberboot tot een val van een hoog pantservoertuig, waarbij een militair zwaar gewond raakte.
Het trekken van lessen na zulke zware ongelukken lijkt een vanzelfsprekendheid. Toch was dit allerminst het geval, toen Bargerbos vijf jaar geleden werd aangesteld als defensiecontroleur. „Men vond het heel eng”, vertelt hij. „Onderzoek doen was dan nog wel oké, maar het verslag in het openbaar delen niet. Men zei: we kunnen er toch ook van leren als we het onderling bespreken?”
Dat is niet genoeg, vond Bargerbos. Hij dwong af dat alle inspectieonderzoeken naar de Tweede Kamer worden verstuurd, omdat „openbaarheid ons belangrijkste wapen is”, zegt hij. „We mogen als inspectie geen boetes opleggen of oefeningen stilleggen, maar we kunnen wel zeggen: dit hebben wij gevonden, leer hiervan. Dat heeft alleen effect als iedereen daar kennis van kan nemen.”
Lees ook
Hersenschudding op hersenschudding – militairen lopen onnodig gevaar en niet op het slagveld: gewoon tijdens oefeningen in eigen land
‘Mali’
Bargerbos kent die afwerende houding uit eigen ervaring. Hij was directeur Beleid op het ministerie van Defensie ten tijde van ‘Mali’. Tijdens de missie in Mali kwamen in 2016 twee Nederlandse militairen om, doordat een mortiergranaat tijdens een oefening voortijdig ontplofte. Uit een rapport van de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV) bleek in 2017 dat met tal van veiligheidsmaatregelen de hand was gelicht. Het rapport noopte de toenmalige minister van Defensie Jeanine Hennis (VVD) en de commandant der strijdkrachten (cds) Tom Middendorp om op te stappen.
„De manier waarop Defensie toen heeft gereageerd, was niet goed”, vindt Bargerbos nu. „Zoals gebruikelijk kregen we het rapport vooraf voor wederhoor. Die is bedoeld voor het checken van feitelijke onjuistheden. In plaats daarvan gingen we heel erg defensief en detail voor detail kijken of de OVV het onderzoek wel goed had gedaan. Met de gedachte: hoe kunnen we dat rapport onschadelijk maken? Terwijl je je zou horen af te vragen: wat kunnen we op basis hiervan ondernemen aan verbeteringen van de veiligheid?”
Die houding was volgens Bargerbos fnuikend bij de ambtelijke voorbereiding van het Mali-dossier, waarvoor Hennis zich in de Kamer moest verantwoorden. „Doordat wij de verbetering van de veiligheid niet hadden verinnerlijkt, was de minister niet goed voorbereid op maatregelen om het veiliger te maken”, vertelt hij. „Dat was een belangrijke factor die leidde tot het aftreden van de minister en terugtreden van de cds.”
Het vertrek van „de „twee vaandeldragers” bracht op het departement „een enorme schok” teweeg, zegt Bargerbos. „Als ambtelijke top vroegen we ons af: wat is ons nou eigenlijk overkomen? We moeten dit anders aanpakken, we moeten als Defensie beter in staat zijn om onafhankelijk onderzoek te doen als er iets misgaat. Dat is de kiem geweest voor de oprichting van de inspectie.”
Bargerbos werd de eerste baas van die inspectie. „Het is overdreven om te zeggen dat dit een vorm van boetedoening is”, vindt hij, „maar ik ben door mijn ervaringen van toen wel indringend geconfronteerd met de vraag: wat doe je als het misgaat met veiligheid?”
Lees ook
Krijgsmacht laat klokkenluiders in de kou staan: ‘Het houdt ook nooit op bij defensie. Het is helaas geen lerende organisatie’
Keer op keer stelt de inspectie na een ongeluk vast dat er regels niet zijn opgevolgd. Hoe kan dat?
„We zijn bij defensie goed in plannen maken en het begin van de uitvoering gaat ook nog wel. Maar daarna lijken we de aandacht te verliezen, gaan we met nieuwe plannen aan de slag. Plan, do, check, act – daar zijn we bij defensie niet heel bedreven in.
„We maken veel plannen en schrijven veel protocollen. Als je na een voorval in de procedures duikt, kom je erachter dat er behoorlijk vaak al veel op papier staat. Dat leidt alleen niet altijd tot naleving van die regels en protocollen.”
Wat moet defensie daaraan doen?
„Dat moet al beginnen als mensen hier worden opgeleid. Militairen moeten handelen alsof het met de paplepel er is ingegoten, volgens automatismen die er worden ingeramd. Die skills and drills houden militairen ook in buitengewoon moeilijke omstandigheden op de been. Je wordt al die jaren zo getraind, dat je zonder nadenken doet wat je moet doen.
„Dus als je structureel iets wil verbeteren aan de veiligheid, moeten we vanaf de allereerste fase van de opleiding het belang daarvan voldoende aandacht geven. Doe je dat niet dan wordt het later moeilijk om dat tussen de oren te krijgen. Het probleem is dat die initiële opleidingen kort zijn en al ramvol zitten met van alles wat we belangrijk vinden. Die worden niet snel uitgebreid.”
Heeft defensie een cultuurprobleem? De actiegerichte mentaliteit van militairen zou moeilijk te rijmen zijn met het opvolgen van regeltjes. In hoeverre speelt de can do-mentaliteit een rol?
„De can do-mentaliteit, die brengt ook veel goeds. Onder de moeilijkste omstandigheden is een zekere zelfredzaamheid te verkiezen boven nietsdoen. Maar soms resulteert die mentaliteit in te gemakzuchtig omgaan met de regels. En als je in een eenheid zit, ga je niet je vinger opsteken: had u uw richtingaanwijzers wel aan? Dan ben je meteen het lulletje van de groep.
„Kijk, defensie en regels gaan soms lastig samen. Militairen moeten onder moeilijke omstandigheden dingen doen, en als ze hier terug zijn, zijn er allemaal regels. Een wet hoort iets te zijn waar je je aan moet houden. Defensie heeft de neiging om die wet te beschouwen als een factor – een die je in het ergste geval kan negeren.”
Heeft de val van het pantservoertuig waarover de inspectie onlangs een rapport uitbracht ook te maken met deze mentaliteit?
„Ja. Dit gebeurde tijdens een NAVO-oefening, die de werkelijkheid dicht benaderde. Dan neemt het risico toe dat er iets insluipt als: ‘Valbescherming? Joh, we moeten verder.’ Door de toegenomen oorlogsdreiging in Europa is defensie de laatste tijd realistischer gaan oefenen – nog meer volgens het motto train as you fight. Dan moet je de veiligheid nog meer aandacht geven. Dat is de waarschuwing die we afgeven: let op, juist nu moet je veiligheidsregels niet afdoen als vervelend.”
Lees ook
Hoe onderzoek naar nazi-uitingen binnen het leger werd gesaboteerd
