De verzekeraar wees haar gezichtsoperatie af: ‘Onze medisch adviseurs zien geen onvrouwelijke dan wel mannelijke kenmerken’

„Het herentoilet is die kant op”, zei de schoonmaakster, en ze hield de transgender vrouw tegen voor de ingang van de dames-wc op Schiphol. Toen de 51-jarige vrouw uit Assen boos werd, mocht ze doorlopen.

Een 39-jarige consultant uit Amsterdam begon net met haar nieuwe baan toen corona het land platlegde. Nieuwe collega’s zagen haar alleen in digitale vergaderingen en noemden haar vaak per ongeluk een ‘hij’. „Toen dacht ik: misschien ziet mijn gezicht eruit als dat van een kerel.”

Vrienden van een dertigjarige justitiemedewerker uit Amersfoort nodigen haar soms niet uit om mee op stap te gaan, omdat ze geen zin hadden in negatieve reacties van omstanders.

Veel trans vrouwen worden na hun transitie nog altijd herkend als transgender (trans mannen hebben dit minder). Ze worden nageroepen op straat, ‘meneer’ genoemd bij de kassa of aangestaard in de dames-wc. Een gezichtsoperatie kan helpen om daar vanaf te komen. Een kaak kan ronder worden gemaakt, een voorhoofd vlakker, een neus kleiner.

Ik dacht: misschien ziet mijn gezicht eruit als dat van een kerel

39-jarige consultant

Maar zo’n operatie, waarvan de kosten algauw in de tienduizenden euro’s lopen, wordt lang niet altijd vergoed, blijkt uit gesprekken die NRC voerde met trans personen, chirurgen en advocaten, en uit de documenten die ze verstrekten. Dat heeft een simpele reden: de zorgverzekeraar vindt het gelaat wél vrouwelijk. Zo eindigt een aanvraag geregeld in een welles-nietesdiscussie, vaak ten koste van de mentale gezondheid van de patiënt.

„Dit is ons hoofdpijndossier”, zegt Tim Nijhuis, chirurg bij Radboudumc, een van de twee ziekenhuizen die gezichtsoperaties uitvoeren bij trans personen. Nijhuis denkt dat de helft van zijn aanvragen wordt afgekeurd door de zorgverzekeraar. Brigitte Meijer, van Amsterdam UMC, noemt een vergelijkbaar percentage. „Het is stroperig, pijnlijk en totaal niet kosteneffectief”, zegt ze bovendien. Volgens een onderzoek van dit jaar willen 900 mensen per jaar een vervrouwelijking van het gezicht.

Depressief

„Ik vind het heel raar dat een geslachtsoperatie zó wordt vergoed, maar een gezichtsoperatie niet”, zegt Eva-Marijn Stegemann, GZ-psycholoog bij PsyTrans. „Het gezicht is wat mensen elke dag in de spiegel zien. Mensen die als trans herkenbaar zijn, worden altijd aangestaard, krijgen opmerkingen naar hun hoofd, vinden moeilijker een baan.” Ze denkt juist dat het veel geld kost om mensen niet te opereren. „Er is een grote groep die niet aan het werk komt en daar depressief van wordt”, zegt ze op basis van haar ervaring.

Een 43-jarige trans vrouw uit Utrecht kwam in een „negatieve spiraal” terecht, toen haar aanvraag werd afgewezen, vertelt ze. „Ik zat steeds minder lekker in m’n vel.” Dat ging ten koste van haar concentratie. „Omdat je altijd scherp moet zijn tijdens mijn werk ging mijn vaste contract niet door.” Haar beroep wil ze niet in de krant. Net als anderen wil ze niet herkenbaar in dit artikel, vanwege lopende juridische procedures of uit angst voor negatieve reacties.

Zicht op een operatie trok de dertigjarige justitiemedewerker uit Amersfoort juist uit een depressie. Specialisten van Amsterdam UMC dachten dat ze baat zou hebben bij de behandeling. „Dat gaf hoop.” Maar de zorgverzekeraar wees de vergoeding af. In de afwijzingsbrief stond: „Onze medisch adviseurs zien geen onvrouwelijke dan wel mannelijke kenmerken.” Dat lijkt fijn om te horen, maar deed juist pijn, zegt de vrouw. „Hoe kunnen zij op basis van foto’s zien hoe mensen op straat op mij reageren?”

„Na mijn gezichtsoperatie is mijn leven compleet veranderd”, zegt Robin (60) op een terras in Zwolle, geflankeerd door haar twee dochters. Ze kreeg drie jaar geleden haar gezichtsoperatie wél makkelijk vergoed. „Er is een rust over me heen gekomen.”

De operatie heeft mogelijk haar huwelijk gered. „Mijn vrouw zei: ‘Als jij die operatie niet had gedaan, weet ik niet of ik bij je was gebleven.’” Haar dochter Anna (26): „Ik had dat ook heel moeilijk gevonden. Bijvoorbeeld om zoals vandaag lekker door Zwolle te lopen.” Robin denkt ook dat ze niet zo makkelijk van baan had kunnen wisselen. Bij recente sollicitaties herkende niemand haar als transgender.

Verminking

Transgenderzorg, zoals gesprekken met een psycholoog of hormoonbehandelingen, wordt in principe vergoed, schreef het College voor Zorgverzekeringen (CVZ, nu Zorginstituut Nederland) in 2007. Maar als het om plastische chirurgie gaat, moeten alleen ingrepen aan primaire geslachtskenmerken – die al bij de geboorte aanwezig zijn – standaard worden verzekerd, adviseerde het CVZ. In de Zorgverzekeringswet werd daarop „uiterlijke” geslachtskenmerken aangepast naar „primaire”.

Lees ook dit artikel: ‘Als het om transgenders gaat, is iedereen bang het verkeerde te zeggen’

Bij secundaire geslachtskenmerken golden zo dezelfde regels als voor niet-transgender mensen: cosmetische behandelingen worden niet vergoed, tenzij sprake is van een „lichamelijke functiestoornis” of „verminking”. Een mannelijk gezicht bij een trans vrouw was zo gelijk aan bijvoorbeeld een brandwond in het gezicht.

Bij een trans vrouw is sprake van verminking, legde het CVZ uit in 2010, als het gezicht zo mannelijk is „dat het bij vrouwen niet voorkomt” en voorbijgangers daardoor een „schrikreactie” vertonen of „bevreemd of niet respectvol” reageren. Men spreekt dan van een „passabiliteitsprobleem”: iemand is niet ‘passabel’ als vrouw.

Wat is een mannelijk gezicht? „Dan kijk je naar de wenkbrauwboog”, legt Tim Nijhuis uit. „Bij vrouwen loopt die vaak omhoog, bij mannen horizontaal.” Bij mannen komt die boog vaak iets naar voren. De haarlijn is vaak hoger, en bij de slapen hoekiger. De ruimte tussen de bovenlip en de neus is bij vrouwen over het algemeen kleiner. Ogen liggen minder diep, jukbeenderen hoger, kin en kaak zijn ronder.

Maar een hoekige kaak kan ook vrouwelijk zijn, een grote neus ook. Een ‘uiterlijke kenmerkenlijst’ werkt daarom niet, merkten zorgaanbieders. In plaats daarvan zou een gezicht in zijn geheel moeten worden beoordeeld, adviseerde het Zorginstituut in 2021. De motivering van de arts moet daarbij als uitgangspunt worden genomen, eventueel ondersteund met beeldmateriaal.

De lat ligt hoger

Maar dat betekent niet dat meer aanvragen worden toegewezen, merken chirurgen. Sterker, chirurg Nijhuis ziet „een negatieve trend”. Hoe kan het dat artsen wél het nut zien van behandelingen, maar verzekeraars die niet willen vergoeden? „Vanuit de zorgverzekeraar betwisten wij niet de indicatiestelling”, laat Zorgverzekeraars Nederland weten, „echter wel de vergoeding van die zorg. Zorgverzekeraars vergoeden een behandeling als voldaan wordt aan de wettelijke criteria die hiervoor gelden.”

Oftewel: medisch gezien ziet de verzekeraar vaak wel het nut van een operatie, maar de lat om de zorg ook vergoed te krijgen, ligt hoger. Een rechtbank gaf verzekeraar Zilveren Kruis hierin onlangs gelijk. Een trans vrouw had weliswaar mannelijke gelaatstrekken, maar ook weer niet zó mannelijk dat het „bij vrouwen niet voorkomt”, aldus de rechter. De rechter erkende de „discrepantie” tussen de medisch-inhoudelijke criteria en de strenge verzekeringseisen, maar die eisen versoepelen is niet aan de rechtbank, aldus de uitspraak.

Onbegrijpelijk, vindt de dertigjarige justitiemedewerker, bij wie hetzelfde speelt. „Mijn verzekeraar ziet misschien wel een medische indicatie, maar geen verzekeringsindicatie. Ik snap niet hoe dat leidend kan zijn. De operatie gaat me een heleboel mentale gezondheid opleveren. Maar het lijkt de verzekeraar niet uit te maken hoe ik me voel.”

De 43-jarige vrouw uit Utrecht schat dat ze een gezichtsoperatie voor 70 procent zou doen om haar genderdysforie [het gevoel dat het geslacht niet past bij de beleefde genderidentiteit] te verminderen, en voor 30 procent voor haar ‘passabiliteit’ – voor anderen dus. „Ik zie in de spiegel constant het gezicht van vóór mijn transitie. Ik wil dat niet meer”, zegt ze, waarna ze hard moet huilen.

Maar de „perceptie van de transgender zelf” kan niet doorslaggevend zijn om een passabiliteitsprobleem „zo objectief mogelijk” vast te stellen, oordeelde de rechter. In de regelgeving is de reactie van omstanders leidend voor de vergoeding. Bijzonder, vindt Stefan Donkelaar, advocaat zorg bij kantoor Dirkzwager, die in die zaak de transgender persoon vertegenwoordigde. „In het stelsel van de Zorgverzekeringswet is er verder geen enkele vorm van zorg waarbij het recht op vergoeding afhankelijk wordt gemaakt van de perceptie van derden.”

Lees ook dit artikel: Eindelijk is het rapport er: waar komt de explosief gestegen vraag naar transzorg vandaan? Maar simpele antwoorden ontbreken

Hoe kunnen trans personen aantonen dat omstanders ‘respectloos’ reageren? Annabel Markesteijn, die bij patiëntenorganisatie Transvisie tientallen mensen bijstaat in zaken over gezichtsoperaties, noemt een voorbeeld van iemand die elf vrienden en collega’s brieven aan de zorgverzekeraar had laten schrijven. Ze schreven hoe het gezicht en de reacties waren veranderd door de operatie.

Psycholoog Eva-Marijn Stegemann wordt soms ook om een verklaring gevraagd. „Dan moet ik uitleggen hoe schrikbeeldachtig iemand is. Oftewel: ik moet zeggen of iemand lelijk is. Dat vind ik ethisch niet kunnen.” Bovendien biedt zo’n verklaring geen garanties. Een afwijzing van de zorgverzekeraar luidde simpelweg: „Er wordt geen schrikreactie […] waargenomen bij de medisch adviseurs.”

In het uiterste geval moet de aanvrager fysiek voor een panel van medisch adviseurs verschijnen. Sommigen ervaren dat als denigrerend, anderen willen dat graag. Dan horen de beoordelaars ook iemands stem, zien de houding, lengte en kleding. De 39-jarige consultant uit Amsterdam is bijvoorbeeld 1,95 meter. „Alleen foto’s bekijken is oneerlijk”, zegt ze.

‘Systeem moet op de schop’

Dat niet iedere gezichtsoperatie zomaar vergoed moet worden, daar is iedereen het wel over eens. Maar ervaren chirurgen kunnen de grens tussen ‘vervrouwelijking’ en ‘verfraaiing’ goed bewaken, zeggen oud-patiënten. Zo had Robin de vorm van haar mond wel willen laten aanpassen (de mondhoeken staan wat naar beneden) en ze heeft een overbeet. „Maar toen zei de chirurg: waar houdt het op? Jij bent jij.”

„Je bent nu letterlijk de vrouwelijke versie van de mannenversie daarvoor”, zegt dochter Anna naast haar. „Nu lijk je bijvoorbeeld op oma.” Op een crematie van Robins oom schrokken familieleden zelfs toen ze binnenkwam. Haar moeder was toch allang dood? „Dan heb je het toch goed gedaan?”, lacht Robin. „Nu ben ik nog familie.”

„Het systeem uit 2007 moet op de schop”, zegt Annabel Markesteijn van Transvisie. „2007 is lang geleden in de transgenderwereld.” In dat jaar schatte de CVZ de behoefte aan gezichtsoperaties nog op vijftien per jaar. Dat is nu zestig keer zoveel. Dat komt omdat meer mensen erachter komen dat ze transgender zijn, maar ook omdat het gezicht steeds meer een plaats heeft gekregen in de transitie, zegt chirurg Brigitte Meijer. „Het is een stukje zorg dat lang onderbelicht is geweest.” De regelgeving biedt ook nog geen enkele ruimte voor een androgyn gezicht. Woorden als ‘schrikreactie’ en ‘passabiliteit’ vindt ze „erg achterhaald”. „Als chirurg ga je niet opereren wegens de mening van een ander.”

Ook chirurg Nijhuis wil af van ‘passabiliteit’ als basis van vergoeding, schreef hij vorig jaar met anderen in een artikel in het Tijdschrift voor Gezondheidszorg en Ethiek. Dat bewerkstelligt „schijnobjectiviteit; in de praktijk creëert het willekeur en bedreigt daarmee het rechtsgelijkheidsbeginsel dat ten grondslag ligt aan ons zorgverzekeringsstelsel”. De vraag of een operatie iemands genderdysforie vermindert zou weer centraal moeten staan bij vergoeding, aldus de auteurs. Medisch adviseurs van de zorgverzekeraars zijn bovendien vaak basisartsen zonder specialisatie in transgenderzorg, zegt Nijhuis. „Zij gaan voorbij aan mijn expertise.”

Zorgverzekeraars Nederland mailt: „Om zo veel mogelijk subjectiviteit uit te sluiten worden beoordelingen bij alle grote zorgverzekeraars door meerdere artsen en medische beoordelaars gedaan.” Er is gekeken naar kunstmatige intelligentie, zegt de koepel, maar dat stuitte op „praktische en ethische bezwaren”.

Een nieuwe beoordelingsmethode is niet in de maak. Volgens ZN zou het Amsterdam UMC met een „beter werkbaar voorstel” komen, maar dat klopt niet, reageert Brigitte Meijer van dat ziekenhuis: „Wij hebben aangegeven bij de zorgverzekeraars: vertrouw op ons proces. Bespaar je de moeite en energie. Mensen doorlopen echt een heel pad voor ze bij de chirurg terechtkomen. Vertrouw erop dat wij de patiënt niet te veel willen aandoen, want het zijn hele heftige operaties. Daar hebben wij ook geen financieel belang bij.”

Vertrouw erop dat wij de patiënt niet te veel willen aandoen

Brigitte Meijer chirurg

Nijhuis stelt voor dat de verzekeraars een aantal partijen aanwijzen die ze vertrouwen, zoals het Radboudumc en Amsterdam UMC, waarvan ze aanvragen dan soepeler beoordelen. „Nu handelen ze uit wantrouwen en angst.” Meijer denkt dat een subsidieregeling uitkomst kan bieden, zoals die ook bestaat voor borstprothesen voor trans vrouwen.

Split second-analyse

Moeten we er niet gewoon aan wennen dat je kunt zien dat iemand transgender is? En ontnemen gezichtsoperaties mensen die kans? „Dan ga je voorbij aan iemands genderdysforie”, reageert Meijer. „Die ontstaat evengoed bij het genitaal als het gezicht.” Nijhuis: „We willen niet binair denken, maar toch doe je die split second-analyse. Of dat goed of fout is, weet ik niet, en misschien dat het in de toekomst anders wordt, maar voorlopig wordt een trans vrouw nog geregeld bij de kassa aangesproken met ‘meneer’.”

„Toen ik jonger was, dacht ik: jullie accepteren me maar zoals ik eruitzie”, zegt de 39-jarige consultant. „Maar als je ouder wordt, wil je een normaal leven. En dat is moeilijk als je continu als ‘die trans’ wordt gezien.” Uiteindelijk kon ze een privékliniek in Marbella betalen. „Nu word ik niet meer uitgelachen op straat.”

De dertigjarige justitiemedewerker kan de behandeling niet betalen. Toen ze op haar werk de stap naar de vrouwen-wc durfde te zetten, zag ze mannelijke collega’s lachen bij de koffieautomaat. „Dan steekt het dat de zorgverzekeraar schrijft: ‘We zien geen mannelijke kenmerken.’ Ik zou het wíllen!”

De aanhef van haar afwijzingsbrief luidde overigens: „Beste meneer.”

Lees ook dit artikel: ‘Het gaat niet om haar gender: ze is Emma en ze wordt gezien’