N.B. Het kan zijn dat elementen ontbreken aan deze printversie.
Er bestaan honderden soorten psychotherapie en ze helpen nauwelijks, aldus hoogleraar klinische psychologie Pim Cuijpers in NRC (In therapie? Dat helpt! (Een beetje), 1/8). Dit klinkt als een vakgebied in crisis en je vraagt je af of er nog wel geïnvesteerd moet worden in psychotherapie.
Dit is echter een misverstand. Eerst over de effectgrootte. Het klopt dat het effect van behandelen op het eerste gezicht niet groot lijkt. Het varieert per onderzoek en per doelgroep, maar soms is de uitkomst dat maar zes van de tien patiënten opknappen na psychotherapie, terwijl vijf van de tien in de controlegroep verbeteren. Met andere woorden, tien mensen werden behandeld om één extra positieve uitkomst te bewerkstelligen ten opzichte van een placebo of wachtlijst. Dat getal 10 heet het Number Needed to Treat (NNT). Als je alle onderzoeken op een hoop gooit, is het NNT voor depressiebehandeling (zowel farmacotherapie als psychotherapie) iets gunstiger dan in dit voorbeeld, namelijk ongeveer 7.
Optelsom kleine effecten
Jaarlijks maakt 9 procent van de volwassen Nederlanders gebruik van de GGZ, meer dan een miljoen mensen. Dat lijkt wel erg veel, als bij een veelvoorkomende aandoening als depressie, van de zeven patiënten maar één extra opknapt door behandeling. Toch steekt het NNT van 7 gunstig af tegen dat van andere veel voorgeschreven medicamenten. Er zijn bijvoorbeeld ongeveer twee miljoen gebruikers van cholesterolverlagers (vooral statines) in ons land. Het NNT voor statines is 39 (voor secundaire preventie). Niet minder dan 39 hartpatiënten moeten vijf jaar lang statines nemen om een nieuw hartinfarct te voorkomen bij één van hen. Psychotherapie voor depressie is dus meer dan vijf keer zo effectief als statines voor de preventie van hartziekten.
Lees ook dit interview met psychiater Christiaan Vinkers: Ieder mens is anders. Ieders stress ook
Ondanks de hoge NNT-waarden voor statines zijn de overlevingskansen van hartpatiënten de afgelopen vijftig jaar sterk verbeterd. Dat is te danken aan een opgeteld effect van statines en een serie kleine en grotere veranderingen: minder roken, betere voeding, meer bewegen, betere stressregulatie, betere medicijnen en chirurgische ingrepen. Hier kunnen de psychiatrie en de klinische psychologie wat van leren: het is soms beter te focussen op de optelsom van kleine effecten dan op de grote, verlossende vooruitgang van weer een nieuwe benadering. Die ‘honderden soorten psychotherapie’ zijn echter vrijwel altijd geen nieuwe ‘soort’, maar een kleine aanpassing op wat al beschikbaar was.
Meditatie-oefeningen
De vijf genoemde soorten psychotherapie in het NRC-artikel zijn alle varianten op gedragstherapie. Alle maken gebruik van het principe van exposure (blootstelling aan plaatsen, gedachten of beelden die worden vermeden) met respons-preventie (het tegengaan van vermijding). Exposure is een krachtige techniek, ook nog effectief als de behandelaar hem matig toepast. Ook ogenschijnlijk vernieuwende benaderingen, zoals mindfulness kunnen zo begrepen worden: tijdens meditatie-oefeningen leer je om opkomende nare gedachten niet langer meteen weg te drukken maar ‘vanzelf’ weg te laten gaan. De scherpe kantjes kunnen er dan sneller vanaf gaan dan menigeen voor mogelijk houdt.
Een groter probleem dan de vele benaderingen is het feit dat menig behandelaar en onderzoeker zich niet realiseert dat het gaat om kleine technische aanpassingen in plaats van nieuwe therapieën. Er dient dus geen nieuwe vereniging opgericht te worden voor elke technische variant. De theoretische scholing behoeft ook verbetering. Een van de oorzaken is het feit dat de basisopleiding (leidend tot BIG-registratie als gz-psycholoog) gesplitst is in een jaar masteropleiding op de universiteit waarna twee jaar praktijkopleiding, waardoor er een kloof is gemaakt tussen theorie en praktijk. Bovendien bevindt zich tussen master en praktijkopleiding een jarenlange wachttijd waarin de universiteit uit zicht raakt. Op de universiteit heeft klinische opleiding en ervaring de laatste decennia te weinig gewicht in de schaal gelegd voor carrièrekansen en menig onderzoeker ziet nooit een patiënt. Gelukkig is er licht aan het eind van de tunnel en is vrijwel iedereen het erover eens dat master en praktijkopleiding beter op elkaar aan moeten sluiten of integreren, zoals bij artsen en apothekers het geval is.