Chronische pijn gaat niet over met een prik of pil

Er zijn maar weinig lichaamsdelen waar Wilma Heeres (61) uit Staphorst géén pijn heeft. Twintig jaar geleden kreeg ze een whiplash bij een aanrijding, en daar hield ze langdurige pijn in haar arm aan over. Kort daarna, in 2005, kreeg ze hevige chronische pijn in haar linkerbeen, „van mijn bil tot mijn tenen”, vertelt ze. Ze kon pas na drie jaar weer werken, als begeleider op een school voor criminele jongeren. Niet voor lang: ze kreeg de hersenziekte multiple sclerose, „met gigántische zenuwpijn aan mijn armen en handen. Ik kon geen kopje vasthouden.” Medicijnen hielpen nauwelijks. Steeds kreeg ze fysiotherapie, of een cursus omgaan met pijn, of wat gesprekken met een maatschappelijk werker in het ziekenhuis. „De pijn bleef, in mijn been en in mijn armen en handen. Je krijgt te horen dat je ermee moet leren leven. Maar niemand zegt hoe.”

De hardnekkige pijnklachten van Heeres zijn niet uitzonderlijk. Eén op de vijf Nederlanders kampt met chronische pijn – pijn die langer dan drie maanden duurt. Ook in veel andere landen zie je vergelijkbare immense aantallen. Chronische lage rugpijn vergalt wereldwijd de meeste levensjaren, maar ook terugkerende hoofdpijn, gewrichtsklachten zoals artritis of andere vormen van reuma, buikpijn of langdurige pijn na kanker kwellen honderden miljoenen mensen dagelijks.

Sinds een paar jaar zien wetenschappers chronische pijn niet meer als acute pijn die is blijven hangen. Ja, een ongeluk, een ziekte of een operatie kan de pijn uitlokken. Maar soms ontstaat het zonder duidelijke aanleiding. Meer en meer wordt duidelijk dat chronische pijn een complexe aandoening is, waarbij het zenuwstelsel op verschillende niveaus ontregeld is.

De Wereldgezondheidsorganisatie WHO erkent chronische pijn dan ook voor het eerst als een zelfstandig ziektebeeld in de nieuwste versie van de internationale classificatie van ziekten (de ICD-11), die sinds 1 januari 2022 in gebruik is. „Eindelijk”, verzucht neuro-immunoloog Niels Eijkelkamp, die chronische pijn bestudeert aan het UMC Utrecht. „Het onderstreept dat je niet alleen de ziekte zelf moet behandelen, zoals artritis, maar ook de pijn. Die heeft vaak een heel andere behandeling nodig.” Maar welke, dat is vaak lang zoeken. Heel vaak werken pijnstillers niet.

Een bio-psycho-sociaal probleem

Chronische pijn, zeggen alle pijnexperts, is een bio-psycho-sociaal probleem. Er spelen lichamelijke ontregelingen mee, maar ook opvattingen en emoties over de pijn, en de sociale omgeving. „Iemand die pijn heeft en bang is dat er iets onherstelbaar kapot is, zal er meer last van hebben dan iemand die dat niet vindt”, zegt Brigitte Brouwer, neuroloog en pijnspecialist in het Maastricht UMC+. „Maar ook mensen die weinig steun ervaren uit hun omgeving, die onrecht ervaren, of mensen met stemmingsproblemen, zoals hevige angst of depressie, hebben een grotere kans om langer pijn te houden.”

Behandeling richt zich dan niet alleen op lichamelijke aspecten, maar óók op de omgeving, en op gedachten en emoties: die kunnen de pijnbeleving versterken. Die benadering van pijn drijft pijnpatiënten tot wanhoop en woede. Want de pijn ís niet ingebeeld, die is hemeltergend aanwezig. Hoe werkt die connectie tussen ‘lichaam’ en ‘geest’?

Pijn begint meestal puur fysiek. Met weefselpijn (zogeheten nociceptieve pijn), die ontstaat na een verwonding of ontsteking, bijvoorbeeld bij een steekwond of gewrichtsontsteking zoals reuma. Of met zenuwpijn (neuropathische pijn), die ontstaat door beschadiging van gevoelszenuwen.

Stel, je snijdt per ongeluk in je vinger. Dunne zenuwvezels in de huid slaan alarm. Ze leiden het pijnsignaal snel naar een zenuwknoop net buiten het ruggenmerg, die een snelle reflex oproept zodat je stopt met snijden. Tegelijkertijd gaat het signaal via het ruggenmerg naar de hersenen.

Een diep gelegen hersengebied, de thalamus, schakelt de signalen naar de hersenschors, waardoor je je ervan bewust wordt, waar er een waarde aan wordt toegekend, bijvoorbeeld over de ernst en het gevaar, en waardoor er een passende actie wordt ondernomen. Mes weg, hand omhoog, het bloeden stelpen.

„Je hersenen wegen af: is er gevaar, moet ik hier iets mee? Moet ik wegrennen? Zo ja, dan neemt de pijn toe. Als ze concluderen dat het niet gevaarlijk is, dan remmen ze de prikkel af”, zegt Monique Steegers, anesthesioloog en hoogleraar pijngeneeskunde in het Amsterdam UMC. De pijnervaring komt dus volledig in het brein tot stand. In de woorden van de Australische neurowetenschapper Lorimer Moseley: „Pijn is 100 procent een constructie van het brein.”

Dunne pijnvezels

De hersenen bepalen dus hoeveel pijn iets doet. Zo wordt bijvoorbeeld ook het gebied rond de wond een tijdje gevoeliger voor temperatuur en pijn, ter bescherming. Om te voorkomen dat die gevoeligheid zich verder verspreidt zijn er dalende zenuwbanen, vanuit het ruggenmerg naar alle organen, gewrichten en spieren. Die dempen de pijn als de schade of ontsteking is genezen. „Dat gaat via allerlei stoffen, zoals endorfine, serotonine, noradrenaline”, zegt Steegers. Pijnmedicijnen bootsen die stoffen na.

In die dalende banen in het ruggenmerg zit een eerste grote verandering in het zenuwstelsel van mensen met chronische pijn. Bij hen werkt de neurologische demping niet meer goed. Het zenuwstelsel blijft overgevoelig, het pijnsignaal blijft bestaan.

Waarom dit bij de één wel gebeurt en bij de ander niet, is onbekend. „Sommige mensen hebben aanleg om chronische pijn te ontwikkelen”, zegt neuroloog Brouwer. Dat kan genetische aanleg zijn. Zo is bijvoorbeeld veel bekend over natriumkanalen die de prikkeloverdracht in de dunne pijnvezels reguleren. Mensen met een bepaalde genetische verandering in die natriumkanalen voelen helemaal geen pijn, mensen met een andere mutatie juist veel meer. En zo zijn er meer pijngenen bekend. Brouwer: „Maar we kunnen op basis daarvan nog niet voorspellen wie last van chronische pijn zal krijgen. Er zijn zo veel receptoren, kanalen en stofjes bij betrokken.”

Er zijn zo veel receptoren, kanalen en stofjes bij betrokken

Brigitte Brouwer neuroloog

Niet alleen in het ruggenmerg zijn er veranderingen bij mensen met chronische pijn, ook in het brein zelf. Zo zien wetenschappers op hersenscans van hun proefpersonen in de fMRI-scanner dat bij acute pijn een serie hersengebieden actief wordt, en bij chronische pijn daar bovenop nog een flink aantal andere. Ze zien allerlei neurochemische veranderingen, en krimp in de thalamus, emotie-gebieden, en allerlei gebieden in de hersenschors.

En nieuw onderzoek door de Amerikaanse hersenchirurg Edward Chang afgelopen maand onthulde specifieke hersenactiviteit in een gebiedje bij vier patiënten tijdens opvlammingen van hun chronische pijn. Op die momenten was een klein hersengebied vlak boven de oogkassen actief, de orbitofrontale hersenschors. „Dat gebied speelt een rol bij het afwegen van informatie uit de zintuigen en het uitvoeren van de handeling die de beste beloning oplevert”, zegt Brouwer. Ze vindt het interessant onderzoek, omdat het een eerste aanwijzing geeft voor een mogelijke objectieve maat voor chronische pijn. „Maar het is slechts bij vier patiënten gedaan, dus er moet nog veel worden uitgezocht.”

Al die veranderingen in de hersenen en het zenuwstelsel van mensen met chronische pijn zijn betrokken bij de veranderde pijnervaring die zij hebben. Maar hoeveel er ook al bekend is, daarop ingrijpen met medicijnen kunnen artsen vaak niet.

Het grootste misverstand bij patiënten met chronische pijn is dat ze verwachten dat hun pijn met een prik of een pil zal overgaan. „Dat is helaas voor heel veel mensen niet zo”, zegt Brouwer. Daardoor weten veel huisartsen en specialisten ook nog niet goed raad met patiënten met chronische pijn, zegt haar collega Jan van Zundert, anesthesioloog en hoogleraar pijngeneeskunde in het Maastricht UMC+. „Het zijn vaak ook niet de makkelijkste patiënten. Ze blijven terugkomen en vragen stellen. Het vergt tijd om hun klachten te doorgronden.”

Op pijnpoli’s krijgen patiënten daarom steeds vaker een individueel toegesneden aanpak door een multidisciplinair team. In Maastricht zijn experts uit zeker acht verschillende disciplines erbij betrokken, waaronder ook de huisarts, en waar nodig een revalidatiearts, psychiater, psycholoog, internist of neurochirurg. Patiënten leren bijvoorbeeld met de hulp van een fysiotherapeut bewegen binnen hun eigen grenzen, met een ergotherapeut bekijken ze welke aanpassingen nodig zijn, met een psycholoog leren ze de pijn minder aandacht te geven en stress te verminderen.

Ook chronischepijnpatiënt Wilma Heeres belandde in 2017 in zo’n traject – met een grote smak. Ze viel van de trap en brak haar rug. De breuk herstelde, de pijn bleef. Die kwam bovenop haar andere pijnklachten. Op een speciale afdeling voor chronische pijnpatiënten ging een wereld voor haar open. „Ik kreeg een maand pijneducatie, over chronische pijn, en hoe daarbij je zenuwstelsel verandert.”

Doen wat je écht heel leuk vindt helpt

Wilma Heeres kampt met chronische pijn

Negen maanden lang greep Heeres elke therapie aan die werd aangeboden: fysio- en ergotherapie, psychomotorische therapie, cognitieve gedragstherapie, mindfulness, zwemmen in warm water, activiteitenbegeleiding. „Ze kijken naar wat jij belangrijk vindt en richten de hulp daar op. Zo hielpen ze me een hobby vinden die ik kon doen in de korte tijd die ik kon zitten. Nu maak ik mozaïeken met gekleurde wasblokjes die je met een strijkijzer aan elkaar smelt. In 15 minuten heb je resultaat.”

Ze leerde aan de ene kant haar lichaam beter aanvoelen en grenzen bepalen, en aan de andere kant juist het ‘alarmsignaal’ negeren en afleiding zoeken. „Doen wat je écht heel leuk vindt helpt. En een fysiotherapeut die focust op wat je wel kunt en steeds niet verder gaat dan jij zelf durft. Zo krijg je langzaam weer vertrouwen in je lijf.”

Mysterieuze wisselwerking

Brouwer en Van Zundert stuiten bij hun patiënten regelmatig op weerstand om met een psycholoog te gaan praten. Brouwer: „Soms voelen mensen zich niet begrepen. Maar natúúrlijk spelen emoties een rol, als je dag in dag uit megaveel pijn hebt en je angstig bent over je toekomst, je gezin, je werk.”

Uiteindelijk is die mysterieuze wisselwerking tussen ‘lichaam’ en ‘geest’ ook gewoon lichamelijk. Daarbij speelt mogelijk een tweede zenuwsysteem een rol. De snee in de vinger wordt geregistreerd door het somatische zenuwstelsel. Dat is voor de bewuste waarneming van signalen van zintuigen en voor het aansturen van bewegingen. Maar daarnaast is er het autonome zenuwstelsel, dat onwillekeurige en onbewuste processen regelt, zoals de spijsvertering, de ademhaling, de hartslag en de wijdte van de bloedvaten. Ook dat autonome zenuwstelsel heeft een activerende kant (die bijvoorbeeld reageert als een vecht- of vluchtreactie nodig is) en een remmende kant (het parasympatisch zenuwstelsel), gericht op rust en herstel.

Hoewel het om twee compleet andere zenuwstelsels gaat, beïnvloeden die twee elkaar, vertelt Steegers. „Stress verhoogt de activiteit van het autonome aanjagende deel, en verlaagt de draagkracht voor pijn. Het verhoogt de pijnbeleving in het somatische zenuwstelsel. Dat zien we dagelijks in de praktijk. Daarom helpt ontspanning en stressvermindering óók het ontregelde somatische pijnsysteem weer kalmeren.”

Weefselhelend

Sinds een paar jaar kijken steeds meer pijnonderzoekers ook verder dan het zenuwstelsel. Een nieuw inzicht is de rol van het immuunsysteem. „Het immuunsysteem zet een ontsteking actief aan, maar ook actief weer uit, dat is bekend. Maar het blijkt een soortgelijke rol te spelen bij pijn”, zegt de Utrechtse neuro-immunoloog Eijkelkamp. „Op de plek in het ruggenmerg waar de cellichamen van pijnzenuwcel zitten, de dorsale knoop, zien we bij proefdieren met acute of chronische pijn meer macrofagen. Dat zijn witte bloedcellen die schadelijke stoffen opruimen. Ook bij zenuwschade dringen die immuuncellen het zenuwweefsel binnen. Ons onderzoek wijst uit dat macrofagen actief helpen bij het uitzetten van acute ontstekingspijn, maar bij chronische pijn juist die pijn onderhouden.”

„Macrofagen kunnen twee gedaantes aannemen, legt Eijkelkamp uit: een ontstekingsbevorderend type, dat ook pijn aanzet, M1. En een weefselhelend type, dat pijn uitzet, M2. Bij proefdieren met chronische pijn zien we het M1-type in de zenuwknoop. Als we die weghalen verdwijnt de pijn. En als we die in het ruggenmerg inspuiten, geven ze meer pijn, maar als we M2-cellen inspuiten, dempen ze de pijn.” Hij hoopt op een dag op pijn in te kunnen grijpen met M1-remmers, of M2-stimulatoren.

Niet alleen het zenuwstelsel lijkt dus ontregeld bij chronische pijn, ook het immuunsysteem. Eijkelkamp vermoedt door een wisselwerking met de pijnzenuwen. „Zenuwcellen hebben receptoren voor allerlei stoffen van het immuunsysteem, zogeheten cytokines. Er zijn ontstekingsbevorderende cytokines, die zetten ook pijnzenuwen aan. En er zijn ontstekingsremmende, die kunnen pijn dempen.” Hij werkt aan een pijnstiller die bestaat uit twee gekoppelde dempende cytokines, IL-4 en IL-10. „Die blijkt in diermodellen heel goed chronische pijn te dempen, een eerste studie bij mensen wordt nu opgezet.”

Regelmatig bewegen

Een verband met het immuunsysteem kan ook verklaren waarom lichaamsbeweging zo belangrijk is bij het hanteren van chronische pijn. Bij proefdieren die veel bewegen zijn meer pijndempende M2-macrofagen en cytokines te vinden; op de plek van de verwonding, in de dorsale knoop én in het bloed. Regelmatig bewegen zorgt ook voor de aanmaak van stoffen die zenuwen helpen herstellen, en het normaliseert allerlei typen kanalen in pijnzenuwen, schrijven Amerikaanse onderzoekers in een overzichtsartikel dat in maart verscheen. Ook bij mensen met chronische pijn die regelmatig bewegen, is in sommige studies na een aantal maanden de balans tussen ontstekingsbevorderende en -remmende factoren verbeterd.

Voor Wilma Heeres heeft de multidisciplinaire en geduldige aanpak geholpen. Ze voelt zich gelukkig. Ze kan nu twee keer per dag 20 minuten lopen met haar hond. Als ze overdag rustig aan doet kan ze ’s avonds naar een vergadering van de kerk. En ze is actief in een patiëntenorganisatie voor mensen met chronische pijn, stichting pijn-hoop. „We bieden lotgenotencontact, cursussen en advies.” Haar allerbelangrijkste tip? „Accepteren dat het niet meer overgaat.”