N.B. Het kan zijn dat elementen ontbreken aan deze printversie.
Zorg Specialisten missen bredere medische invalshoeken, stelt Jaap Deckers. Een hamer denkt immers dat alles een spijker is.
Het zal de oplettende lezer niet zijn ontgaan dat de Nederlandse cardiologen de laatste tijd vaak in het nieuws zijn. Helaas meestal niet op een positieve manier. Op dit moment verwijt het Zorginstituut – het orgaan dat vaststelt of een behandeling in aanmerking komt voor vergoeding – de cardiologen dat ze te veel inwendige defibrillatoren (ICD’s) implanteren. Maar liefst 90 procent van de ICD-implantaties bij personen met een hartafwijking niet samenhangend met coronaire vaatvernauwingen zou onterecht zijn. Een stevig verwijt dus.
En daar blijft het niet bij. De betreffende patiënten worden ook slecht voorgelicht: ten onrechte wordt hen voorgehouden dat de kans op complicaties tijdens en na het inbrengen van de ICD klein is. En ten slotte moeten de cardiologen vaker het gesprek met de patiënt aangaan over de noodzaak van een nieuwe ICD als de batterij van de oude op is.
Het bestuur van de Nederlandse vereniging van cardiologie gaat nu met een plan komen om het aantal ICD-implantaties te reduceren, een erkenning van de gesignaleerde overbehandeling. Die constatering is belangrijk, maar geeft geen antwoord op de vraag hoe deze situatie heeft kunnen ontstaan. Het antwoord op die vraag is relevant, ook omdat het niet onaannemelijk is dat overbehandeling vaker voorkomt.
Nederlandse cardiologen gebruiken Europese behandelrichtlijnen. Maar de richtlijnen van de Europese Vereniging van Cardiologie – financieel nogal zwaar leunend op de farmaceutische industrie – zijn maar in beperkte mate op een doorzichtige en reproduceerbare manier ontwikkeld. Veel aanbevelingen berusten op persoonlijke meningen, en niet op een verifieerbare analyse van het beschikbare wetenschappelijke bewijs. In de praktijk neigen dergelijke adviezen vrijwel altijd tot bias naar meer interventies. Daar komt bij dat de meeste aanbevelingen geformuleerd zijn als ‘kan (of moet) overwogen worden’, zodat er aanzienlijke ruimte is voor interpretatie.
Ineffectieve zorg
Op zich is het logisch en goed dat ingewikkelde interventies door specifiek daartoe opgeleide cardiologen worden uitgevoerd. Maar als diezelfde artsen ook de indicatiestelling voor hun rekening nemen, dan neemt het risico van overbehandeling snel toe: een hamer denkt immers dat alles een spijker is. Daarom moet de toegang tot dergelijke ingrepen bewaakt worden door niet-gespecialiseerde cardiologen met bredere medische invalshoek.
In zekere zin zijn de interventiecentra ‘rivalen’ van elkaar, niet alleen bij verwijzingen binnen de eigen regio, maar ook daarbuiten. Hoge volumes leiden tot aanzien en ‘macht’. Bovendien gaan grote aantallen gepaard met hogere efficiëntie en lagere kosten, en zijn dus bedrijfsmatig aantrekkelijk. En omdat veel behandeladviezen daartoe de ruimte bieden, is het verhogen van het volume relatief eenvoudig mogelijk door het hanteren van liberale inclusiecriteria.
De vraag is ook waarom ineffectieve zorg kan blijven bestaan. Hier wreekt zich het grote aantal instituten dat zich met de sector bezighoudt, elk met een eigen (deel)set van gegevens en specifieke invalshoek. Denk aan inspectie, verzekeraars, Nivel (eerste lijn), Dutch Hospital Data (dbc’s), Zorginstituut, RIVM en ministerie. Wantrouwen van specialisten bemoeilijkt constructieve samenwerking. Ook kent Nederland nauwelijks centrale zorgsturing. En tot slot is er dan ook nog de bekende, alom verguisde en specifiek Nederlands kwestie: de privacy. Deugdelijk inzicht in de effectiviteit van de zorg is lastig zonder gebruik van burgerservicenummer of ander uniek zorgnummer. Er is voor iedereen nog veel te doen.
Geert Wilders doet er áltijd nog een schepje bovenop. Ook deze week. Op maandagavond „mag” Femke Halsema, burgemeester van Amsterdam, het land uit samen met „dat tuig”, zoals hij de pro-Palestijnse demonstranten op de Dam noemt, op de dag van de herdenking van de aanval van Hamas op 7 oktober. De tweet roept felle reacties op, al houdt premier Dick Schoof zich dan nog op de vlakte. Een dag later zegt Wilders dat Halsema ontslagen moet worden. Een van zijn Kamerleden, zegt hij in de gang van de Tweede Kamer, zal daar in een debat om vragen, de volgende dag.
De Kamerleden van de PVV doen wat Geert Wilders zegt. Zo gaat het al jaren. Elk plan dat ze hebben, alles wat ze willen zeggen in debatten – híj moet het goed vinden, anders gaat het niet door. Want Geert Wilders is de PVV. Alleen hij is lid van de partij, er zijn geen lokale afdelingen, er zijn nooit PVV-congressen. Niemand anders dan Wilders bepaalt wat de partij doet en denkt.
De week van de herdenking was heel anders, op zondag, begonnen met een conflict tussen VVD-leider Dilan Yesilgöz en Femke Halsema over het demonstratierecht. Maar op de dag van de herdenking heeft niemand het nog over Yesilgöz. Wilders zet de toon door te doen wat hij altijd doet: zijn schepje er bovenop. Andere lokale bestuurders schieten Halsema te hulp.
De partijen die met de PVV in een regering zitten, wisten al in de formatie hoe ingewikkeld vooral de tweets van Wilders zouden gaan worden. „Ik tweet wat ik wil”, zei hij toen al. Zoals hij in 2010, als gedoogpartner van het kabinet-Rutte I aan de VVD en het CDA duidelijk had gemaakt: „Ik blijf zeggen wat ik wil.”
En dat zegt hij ook weer deze week, buiten de grote debatzaal van de Tweede Kamer. Zijn boodschap is al jaren dat niemand hem tegenhoudt. Ook weer vorige week zondag in Noord-Italië op een bijeenkomst met andere radicaal-rechtse partijen. Hij roept steeds weer het beeld op van tegenstand, die hij dan „overwint”.
De VVD, een van zijn coalitiepartners, lijkt er bijna moedeloos van te worden. Yesilgöz had het in de wandelgangen van de Tweede Kamer deze week over „rood vlees” dat Wilders „in de arena” gooit, in de hoop dat iedereen erop reageert – wat dan ook gebeurt. VVD-Kamerlid Thierry Aartsen gebruikte daarna in een debat dezelfde woorden en zei dat het allemaal „politieke spelletjes” waren, een „trucje”.
Zo reageerden VVD’ers ook toen de PVV van Wilders nog in de oppositie zat. Het „stuk rood vlees” was Mark Ruttes vaste uitdrukking om Wilders te kunnen negeren. Nu is alles anders, Yesilgöz kan over haar coalitiegenoot niet meer doen alsof het niet uitmaakt wat hij zegt. Het doet er wél toe. Dat de VVD’ers vasthouden aan een oude gewoonte in een nieuwe situatie, lijkt erop te wijzen dat ze niet goed weten wat ze met hem aan moeten. Wilders is op verkiezingscampagne, dat zien ook ándere partijen in de coalitie.
Alsof hij geen regeringspartij is.
Onderling gedoe
Het gaat al vanaf het begin moeizaam in de coalitie van PVV, VVD, NSC en BBB. In Den Haag gelooft bijna niemand nog dat ze het lang met elkaar gaan volhouden. Week na week is er onderling gedoe, de vier partijleiders hebben weinig contact met elkaar, in de vier partijen wordt wel veel óver elkaar gepraat. VVD’ers hebben het idee dat ze in de coalitie omringd worden door „amateurs”, politici die niet lijken te snappen hoe bestuur werkt, hoe je onderhandelt om iets voor elkaar te krijgen. En dat je als grootste partij, de PVV, je ook hoort te gedrágen als grootste partij: dan moet je geven en nemen, de boel bij elkaar houden. In plaats daarvan veroorzaakt de partij van Wilders elke week opnieuw chaos.
VVD, NSC en BBB wisten met wie ze te maken kregen, en dus maakten ze al vroeg in de formatie afspraken om de democratische rechtsstaat te beschermen. Daar staat onder meer in dat ze, „een open, feitelijk en fel debat” willen, maar „elkaar en anderen daarbij heel laten.” En dat ze „de instituties die de rechtsstaat dragen” zullen „respecteren”. Maar doe je dat als je, zoals Wilders, de premier „slappe hap” noemt? Of de burgemeester van Amsterdam wil ontslaan?
De coalitiepartners zeggen er tot nu toe steeds weinig over. Ook Dick Schoof houdt zich eerst nog stil. Op dinsdag wil hij alleen „in zijn algemeenheid” zeggen dat het kabinet „elke burgemeester in Nederland gewoon steunt.”
Een dag later, en pas nadat minister van Binnenlandse Zaken Judith Uitermark van NSC de tweet van Wilders „ongepast’’ had genoemd, wordt Schoof feller. Hij wil „klip-en-klaar” zijn, zegt hij in de Tweede Kamer, en hij vindt het „echt veel te ver gaan” dat een PVV’er in de debatzaal had gevraagd om het ontslag van Halsema „om politieke redenen”. Maar hij heeft het dus níet over Wilders? „Hoe gek het misschien ook mag klinken, maar mijn reactie is geen reactie op een tweet van een fractievoorzitter”, aldus Schoof.
Want dat wil hij niet doen. Dat heeft hij zich vanaf het begin voorgenomen. Maar door zijn zwijgzaamheid, én die van de andere coalitiepartijen, krijgt Wilders alle ruimte. Die hij voluit gebruikt. Andersom houdt hij de andere partijen strikt aan de afspraken uit het hoofdlijnenakkoord, om te beginnen die over de asielcrisis die het kabinet wil uitroepen. Eerst zei hij: „Afspraak is afspraak.” En al snel daarna dreigde hij met de val van het kabinet.
Aandacht afleiden
Toch kennen de coalitiepartners ook een andere kant van Wilders. Toen het erop aankwam na de zomervakantie, in de nacht van de onderhandelingen over de begroting, was het Wilders die voorkwam dat het kabinet-Schoof viel. Hij kreeg fractievoorzitter Pieter Omtzigt van NSC zover dat die de financiële plannen steunde, al was Omtzigt dat eerder die nacht niet van plan. Ook in de moeizame formatie was het Wilders die een paar keer voor elkaar kreeg dat er toch weer verder werd gepraat. Hij wilde per se dat het zou lukken met het kabinet.
Waarom hij dan toch steeds het kabinet-Schoof in gevaar brengt, en het zijn coalitiepartners moeilijk maakt?
Niemand weet het echt. Al gaat in de coalitie wel rond dat hij met relletjes de aandacht probeert af te leiden van wat er niet lukt. Alleen al deze week bleek dat een meerderheid in de Tweede Kamer wil dat er géén waarschuwingsborden komen bij azc’s, zoals minister van Asiel Marjolein Faber van de PVV wil. Een meerderheid in de Eerste Kamer wil niet dat het kabinet het noodrecht gebruikt om de asielcrisis uit te roepen. En Faber moest een „vergissing” toegeven over de spreidingswet. Tegen lokale bestuurders had ze gezegd dat die nog een paar jaar van kracht bleef, in de Tweede Kamer zei ze dat ze „vermoeid” was geweest toen ze dat zei: volgens haar wil het kabinet toch zo snel mogelijk van die wet af.
In Den Haag zien politici ook dat Wilders met zijn gedreig NSC onder druk zet om akkoord te gaan met een noodwet over asiel. NSC staat zwak: partijleider Pieter Omtzigt zit thuis, in peilingen staat NSC, dat nu twintig zetels heeft, op drie tot vijf zetels. Maar wat als NSC zich niet onder druk láát zetten en de noodwet om staatsrechtelijke redenen afwijst? Neemt hij dan zijn verlies, zonder crisis?
Wat Wilders doet, is ongewoon in Den Haag. Hij is voor zijn coalitiepartners onvoorspelbaar.
Maar ook, zo lijkt het, voor zijn eigen bewindslieden in het kabinet. Op de avond dat Schoof „klip-en-klaar” had gezegd dat de woorden van Wilders over Halsema „veel te ver” gingen, zei Ingrid Coenradie, staatssecretaris van Justitie (PVV), op tv dat het kabinet met één mond sprak. „Ik sta achter de woorden van Dick Schoof en die zijn contrair met de woorden van de heer Wilders.”
We gaan iets onvergefelijk hips doen vandaag. Ik moet er bijna van blozen, zo onwennig voel ik me bij het delen van een recept dat ik never nooit zelf zou hebben bedacht en dat me toen ik het voor het eerst voorbij zag komen op sociale media bespottelijk vergezocht leek. We hebben het hier echt over het soort recept dat waarschijnlijk over een paar maanden al in de vergetelheid is geraakt, of in elk geval razendsnel zal worden ingehaald door de volgende internethype. Een recept zonder toekomst dus. Het tegenovergestelde van een klassieker.
Waarom ik deze croissants van rijstpapier dan toch met u wil delen? Omdat ik er, toen ik me eenmaal aan het idee had overgegeven, heel vrolijk van werd. Juist omdat het zo’n raar concept is. En ze ontzettend lekker smaken. En ook nog eens in no time gemaakt zijn. Ik weet niet of u weleens zelf croissants heeft gemaakt, maar dat is serieus veel werk. Deeg kneden en laten rijzen, een boterplak maken, het deeg daaromheen wikkelen en laten koelen en rusten, het deeg nog een paar keer uitrollen en vouwen en steeds tussendoor laten rusten en koelen, het deeg een laatste keer uitrollen en in driehoeken snijden, croissants vormen, die nóg een keer laten rijzen, en dan moeten ze uiteraard ook nog gebakken worden. Het is ontzettend leuk om te doen, maar je bent er al snel een heel weekeinde mee in de weer. Terwijl deze rijstpapiercroissants binnen een uurtje op de zondagse ontbijttafel staan.
U kent rijstpapier vast uit de Aziatische keuken. De dunne, half doorschijnende vellen worden gemaakt van niets dan rijstbloem en water en zijn onmisbaar voor bijvoorbeeld Vietnamese spring rolls. In gedroogde vorm zijn ze uiterst breekbaar, maar wanneer je ze een paar tellen weekt in warm water, worden ze soepel en flexibel genoeg om van alles en nog wat in te vouwen of te rollen. Voor rijstpapiercroissants week je de vellen niet in water, maar in een mengsel van onder andere ei en melk. Eenzelfde soort mengsel als je voor wentelteefjes gebruikt eigenlijk.
Omdat ik niet klakkeloos een recept van Instagram wilde plukken, heb ik mijn eigen draai aan de croissants gegeven. Waar ze meestal worden gemaakt van drie grote, ronde vellen rijstpapier per stuk – wat echt behoorlijk grote en machtige croissants oplevert – stapel ik drie vierkante vellen rijstpapier op elkaar en knip die eerst in tweeën en vervolgens nog eens schuin doormidden, zodat je er kleine, elegante croissantjes van kunt rollen. Daarnaast vul ik ze met pistachepasta. Zo pakken we zelfs twee rages in één mee: croissants gemaakt van rijstvellen én de alles-met-pistache-trend.
Voor wie het gemist had: pistache is de nieuwe pijnboompit. Het lijkt wel of de halve wereld van de ene op de andere dag verslaafd is geraakt aan dit nootje. Dramatisch middelpunt van deze manie vormde de Dubaireep, een reep van melkchocolade gevuld met pistachepasta en krokante kadayif (gefrituurde deegsliertjes) waarop afgelopen zomer een ware run ontstond. Ik heb er één geproefd en vond hem misselijkmakend zoet. Net als de meeste pistachepasta’s en crèmes die tegenwoordig tegen absurde bedragen over de toonbank gaan; ze bevatten meer suiker en olie dan pistachenootjes. Dat kunnen u en ik zelf echt beter.
Kom, we duiken de keuken in. Voordat mijn rijstpapier-pistachecroissants alweer hopeloos passé zijn.
Het gezin heeft gegeten en stommelt de woonkamer in om een film te kijken. Het vijfkoppige monster, een kleine samenleving, de tot elkaar veroordeelden, zoekt een plek. De moeder zit op de grond naast de bank, in kleermakerszit. Ze zit daar altijd, omdat dat de plek is waar iedereen het beste bij haar kan. De vader zit op de bank. Hij mag nu niet op z’n telefoon kijken, maar zal dat toch doen, waarna uit vier kelen de vermaning klinkt. Hij probeert het wel, de aandacht hier tijdens dit draderige uur, de heilige tijd voor de kinderen gaan slapen. De moeder kijkt soms ook op haar telefoon, maar op de een of andere manier is dat minder erg voor iedereen.
Het jongste kind legt een hand op het been van de vader en nestelt zich dicht tegen hem aan. Ze kent het ik en jij, de afstand tussen haar en de rest van de wereld vertaalt zich in het nachtelijke roepen, omdat ze de eenzaamheid niet verdragen kan, en samen wil vallen met de grote lichamen in het grote bed.
Maar ze weet ook hoe het collectief te vertragen, het logge apparaat tot een knarsende stilstand te brengen door plat op haar buik op straat te gaan liggen wanneer de ijswinkel dicht blijkt te zijn.
Wat ze nog niet weet is dat het steeds minder vanzelf zal gaan om je in een ander op te krullen, zo zonder schaamte bloot in bad en bed.
De oudste zit op de grond, alleen, met rechte rug. Hij heeft het al, die eenzaamheid die ons allemaal op een dag te pakken neemt, soeverein in z’n capuchontrui. Aanwezig in taal, maar hij en de ouders passen niet meer als Tetrisblokjes in elkaar. Zijn lichaam is een instrument geworden waarmee hij rondtolt op de keukenvloer wanneer hij de anderen zijn breakdance-kunsten toont. De moeder vergeet soms dat ze hem juist in de gaten moet houden, op wacht moet staan om op precies het juiste moment, wanneer z’n schouders net iets meer hangen en z’n ogen radeloos knipperen, toe te slaan en hem op schoot te trekken. Ze reikt ook nu naar zijn blote nek boven de capuchon, maar kan er net niet bij. Zo wil hij het voor nu kennelijk even.
De middelste, de lichtste, het vogeltje, gaat bijna onzichtbaar door de kamer. Hij rolt over de bank, klemt zijn armen om de nek van de vader, trippelt verder, aait de kat, fluistert iets in de pluizige oren, laat zich zakken tot hij als een pastasliert op het vloerkleed ligt en kruipt vanaf daar terug naar de moeder, zijn hoofd begraven in haar schoot.
De moeder en de vader, zij weten maar al te goed dat dit nog maar even gaat duren. Over een paar jaar raakt niemand hen meer zo overvloedig aan. Ze hebben misschien een beetje spijt van de dagen waarop ze nog niet begrepen dat ze als oude mensen alleen nog maar zullen verlangen naar een slapend kind dat naast hen ligt, de benen over hun benen, hun hoofd vlak bij een oksel. Ze denken aan al die keren dat ze hun vrijheid probeerden terug te veroveren, weer van zichzelf wilden zijn. Ontzettende stomkoppen, straks heb je het allemaal weer terug, maar hoef je het niet meer.
De ouders en de kinderen, ze lachen om een grap in de film, of eigenlijk lachen ze meer om samen te kunnen lachen. De oudste kruipt langzaam richting de ouders. En even, nog heel even, raakt iedereen elkaar aan.
Sarah Sluimer schrijft elke week een column. Ze is de auteur van boeken, essays en toneelstukken.