De drie grootste zorgverzekeraars schrappen in januari de restitutiepolis. Je krijgt er de volle 100 procent van de doktersrekening mee vergoed. Of de kliniek nu wel of niet gecontracteerd is door je zorgverzekeraar. Wel betaal je iets meer premie per maand. Vijf procent van de verzekerden, ongeveer 875.000 mensen, maakten er gebruik van.
Voor verzekeraars is die niet-gecontracteerde zorg een doorn in het oog. De rekening is vaak fors hoger dan bij klinieken en instellingen met wie verzekeraars wél contracten sluiten. Bovendien vinden ze dat dit aanbod overbodig is en dus onnodig de kosten van de zorg als geheel opdrijft. Verzekeraars proberen al jaren deze sluiproutes te blokkeren.
Als een patiënt toch gebruik wil maken van een arts of psycholoog die geen afspreken heeft met zijn verzekeraar, zijn er twee mogelijkheden: ofwel de patiënt gaat erheen en, als de zorg binnen het basispakket valt, is de verzekeraar verplicht alsnog 75 procent van de kosten te vergoeden. Of de patiënt neemt een, duurdere, restitutiepolis – maar dát kan vanaf januari bij CZ, VGZ en Zilveren Kruis niet meer.
Verplichte vergoeding 75 procent
De politiek heeft vaak geprobeerd de verplichte 75 procent vergoeding van niet-gecontracteerde zorg naar beneden te krijgen. In 2014 sneuvelde een voorstel van minister Edith Schippers (VVD) vlak voor Kerst in de Eerste Kamer, wat bijna leidde tot een kabinetscrisis. Vervolgens deed Hugo de Jonge (CDA) nog enkele halfslachtige pogingen om hetzelfde te bereiken. Op dit moment probeert demissionair minister Kuipers (D66) opnieuw een meerderheid voor dit plan in het parlement te mobiliseren. Een extra hobbel is wel dat de Hoge Raad inmiddels heeft uitgesproken dat een te drastische verlaging (bijvoorbeeld naar 40 procent) van de verplichte vergoeding ertoe leidt dat patiënten echt niet meer naar een andere arts kunnen dan de verzekeraar oplegt.
Wat overblijft voor zorgverzekeraars om toch te kosten te beperken, is afschaffing van de restitutiepolis. Dat gebeurt nu.
Staat nergens in de wet
Die afschaffing leidt tot boze reacties. Vooral in de geestelijke gezondheidszorg – waar ongeveer 8 procent van de patiënten naar een niet-gecontracteerde zorgverlener gaat – voelen psychologen en therapeuten dat ze worden gedwongen tot voor hen minder gunstige afspraken. Ook vrezen therapeuten dat hun jarenlange behandelrelatie met patiënten kan worden verstoord. Patiëntenverenigingen menen dat het stoppen met de restitutiepolis de vrije artsenkeuze belemmert.
Over die vrije artsenkeuze bestaan wel wat misverstanden. Hoewel vaak wordt geroepen dat dit een recht is, kun je dit in de wet nergens terugvinden. De term vrije artsenkeuze werd voor het eerst begin 20e eeuw gebruikt door artsenorganisaties die zich wilden beschermen tegen de groeiende macht van de ziekenfondsen. Ze eisten dat, boven een bepaalde inkomensgrens, de lucratieve particuliere praktijk zou blijven bestaan onder het motto dat patiënten zo vrij konden kiezen naar welke dokter ze wilden gaan. Nu verzekeraars niet-gecontracteerde zorgaanbieders meer aan banden willen leggen, wordt de term wederom van stal gehaald. Rechten van patiënten lijken hierbij vooral secundair.
Van een vrije keuze door patiënten komt in de praktijk sowieso weinig terecht. In acute of gespecialiseerde zorg heb je het meestal gewoon te doen met de dokter die op dat moment beschikbaar is en op veel plaatsen in Nederland mag je al blij zijn als je überhaupt een huisarts weet te vinden. Toch zien veel mensen belemmeren van vrije artsenkeuze als inperking van hun rechten.
Volkomen onduidelijk
Als zorgverzekeraars serieus werk willen maken van kwaliteit en betaalbaarheid van de zorg, dan is beperken van de vergoeding van niet-gecontracteerde zorg een te verdedigen weg. Maar dan moeten ze nog wel aan een aantal cruciale voorwaarden voldoen.
In de eerste plaats is het nu, als mensen in december hun gewone (‘natura’) zorgpolis afsluiten, nog volkomen onduidelijk welke zorg door hun verzekeraar is gecontracteerd. Met minder dan de helft van de ziekenhuizen en klinieken is op dat moment al een afspraak gemaakt. Voor een kwart van de contracten is dat zelfs na het eerste kwartaal, in april, nóg onduidelijk. Als men zich verzekert, moet toch helder zijn op welke vergoeding ze kunnen rekenen.
Sinds enkele jaren dwingen verzekeraars bij ziekenhuizen en klinieken ‘plafond-afspraken’ af en dat is strijdig met het principe van een natura zorgverzekering. Plafond-afspraken houden in dat elk ziekenhuis een maximaal aantal ingrepen mag doen per jaar. Als er te veel patiënten komen, van één verzekeraar, wordt die zorg niet meer vergoed en dus meestal niet geleverd. In de zomer van 2019, bijvoorbeeld, mochten alle VGZ-verzekerden plotseling niet meer naar het Rotterdamse Ikazia-Ziekenhuis. Het plafond was bereikt.
Als je niet-gecontracteerde zorg beperkt, kúnnen zulke zorgplafonds eigenlijk niet meer, omdat de toegang tot sommige behandelingen tegen het einde van het jaar dan echt helemaal verdwijnt.
Eerst de wachtlijsten wegwerken
Evenzo zijn de lange wachtlijsten voor bijvoorbeeld ggz, behandeling van hartritmestoornissen of darmoperaties strijdig met de belofte voldoende zorg beschikbaar te hebben voor verzekerden. Beperken van de vrije artsenkeuze kan dus alleen als er nauwelijks wachtlijsten zijn. De Nederlandse Zorgautoriteit, die verzekeraars bij de les zou moeten houden, verwaarloost al jaren haar toezichthoudende rol op dit gebied.
Tenslotte lijkt het onwenselijk jarenlange behandelrelaties tussen individuele patiënten en artsen nu te gaan verbreken door gewijzigde polivoorwaarden.
Natuurlijk moet de zorg betaalbaar blijven en is in dat opzicht afschaffing van de restitutiepolis te verdedigen. Maar om het verlies aan (het kleine beetje) keuzevrijheid voor patiënten acceptabel te laten zijn, is het cruciaal dat verzekeraars op tijd (meerjarige) contracten afsluiten. Zodat verzekerden in december weten waar ze voor kiezen.
