De zaak
Een man kreeg lymfeklierkanker en werd daarvoor tussen 2014 en 2017 behandeld in Amsterdam. Nadat eind 2017 de kankercellen waren verdwenen, reisde hij met zijn partner naar hun vakantiehuis in Miami in Florida, om daar een paar maanden te blijven. Hij kreeg weer pijnklachten, waarna in een Amerikaans ziekenhuis wederom een bepaalde vorm van lymfeklierkanker werd vastgesteld. De artsen in Miami gebruikten in maart 2018 voor een gepersonaliseerde immuuntherapie het medicijn Axi-cel (merknaam Yescarta). De kosten van de behandeling, ruim 570.000 euro, werden door de man betaald en vervolgens gedeclareerd bij zorgverzekeraar Avéro Achmea.
Maar Avéro Achmea vergoedde de kosten niet, omdat de behandeling niet zou voldoen aan „de stand van wetenschap en praktijk”. Weliswaar hadden de toezichthouders in de VS en de EU het middel Axi-cel goedgekeurd voor gebruik, maar de Nederlandse minister voor Medische Zorg en Sport had het medicijn uitgesloten van het verzekerde basispakket. In juli 2018 zette minister Bruno Bruins (VVD) het middel namelijk in de zogenoemde ‘geneesmiddelensluis’: een nieuw en duur geneesmiddel wordt dan tijdelijk uitgesloten van het basispakket. En het Zorginstituut Nederland adviseerde de minister om het middel, dat wel effectief was, daar voorlopig te laten, omdat nog onduidelijk was hoe sterk het de kans op overleving zou vergroten en wat de „kosteneffectiviteit” op langere termijn zou zijn.
De man ging procederen bij de rechtbank in Den Haag, maar overleed in september 2019. Zijn erfgenamen zetten de procedure voort en kregen gelijk van de rechtbank. Die oordeelde dat de behandeling voldeed aan de voorwaarden voor kwalificatie als verzekerde zorg. De verzekeraar ging in hoger beroep bij het gerechtshof omdat alleen de zorg zoals de medische beroepsgroep die in Nederland „pleegt te bieden” via het basispakket zou moeten worden vergoed. De rechtbank had dat criterium ten onrechte internationaal uitgelegd, aldus de verzekeraar.
De uitspraak:
Beroep afgewezen
Het gerechtshof in Den Haag keek onder andere naar de toelichting van de wetgever bij de regeling van het basispakket. Daarin staat dat het moet gaan om behandelingen volgens de „stand van de wetenschap en praktijk”. Het Europese Hof van Justitie heeft al in 2001 beslist dat dit criterium internationaal moet worden uitgelegd. Volgens het gerechtshof „ligt het logischerwijs in de rede” dat dan ook het criterium voor welke zorg gebruikelijk is, internationaal moet worden uitgelegd. Ook al wordt het medicijn in Nederland (nog) niet gebruikt, het past namelijk bij wat artsen en medische wetenschap tegenwoordig „als een professioneel juiste handelwijze beschouwen”. Dus is het zorg die de Nederlandse beroepsgroep op het moment van de behandeling in de VS „pleegt te bieden”.
De verzekeraar voerde ook nog aan dat het middel in de geneesmiddelensluis was gezet. Dit gebeurde echter nadat de behandeling was uitgevoerd, aldus het Haagse gerechtshof. „De sluisplaatsing heeft geen terugwerkende kracht.”
De verzekeraar ging weer in cassatie, maar de Hoge Raad volgde in zijn arrest het gerechtshof.
Het commentaar
Advocaat Koosje van Lessen Kloeke (Leijnse Artz advocaten) vindt het een „logische uitspraak”. Ze legt uit dat geneesmiddelen die in ziekenhuizen worden gebruikt „in principe automatisch het basispakket instromen”. Ze worden vergoed als de zorg met dat geneesmiddel door de beroepsgroep van medisch-specialisten pleegt te worden geboden en als deze zorg voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk. „De minister kan die automatische instroom blokkeren en bij een verwacht groot financieel risico een nieuw geneesmiddel in de sluis plaatsen. Na een positieve beoordeling door het Zorginstituut Nederland en eventueel prijsonderhandelingen – en farmaceutische bedrijven willen heus wel onderhandelen – kan de minister het middel in het basispakket opnemen.”
Bij dit middel gebeurde dat in mei 2020. „De sluisprocedure kan erg lang duren. Sommige patiënten kunnen niet wachten en wijken voor behandeling uit naar het buitenland. Maar zolang het middel in Nederland in de sluis staat, maakt het niet uit of de behandeling in België of Duitsland wel vergoed wordt”, zegt van Lessen Kloeke. Onlangs was er ophef over bewezen effectieve medicijnen tegen borstkanker die in Nederland in de sluis staan. Die worden over de grens wel vergoed.
Gerard de Groot is secretaris van de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ). Hij vindt „de oplossing van de Hoge Raad begrijpelijk en redelijk voorspelbaar”. „We zitten namelijk niet op het eiland Nederland.” Maar het „eigenlijke punt” is na al die jaren procederen nog niet beslecht: hoeveel van de ruim half miljoen euro moet er worden vergoed?
Dat er moet worden vergoed, staat namelijk vast. Maar nu het hier om een restitutiepolis gaat, moet „de vergoeding passen in de Nederlandse marktomstandigheden. In de VS kunnen de kosten van een behandeling hoog oplopen, onder andere vanwege het debiteurenrisico. In Nederland is voor elke ‘Diagnose Behandel Combinatie’ afgesproken hoeveel een behandeling mag kosten. Voor vergoeding van de ‘add-on’, wat er in een bepaalde zaak nog buiten de reguliere behandeling wordt gedaan, moeten deskundigen dan nog bepalen hoeveel die mag kosten.”
Dat zal dan wel geen half miljoen zijn.
Uitspraak: Hoge Raad, 11 oktober 2024, ECLI:NL:HR:2024:1416
