Hele regio’s in Kentucky draaien op Medicaid. Maar de regering-Trump wil ervan af.

Haar gehavende gebit verraadt de duur en diepte van haar verslaving. „Aan meth en heroïne – op het eind.” Nu is ze „bijna honderd dagen nuchter”, vertelt Toni Smith (31), keurig opgemaakt, haar donkere haar strak onder een brede haarband, glinsterende steentjes in haar oren en een sprankelende blik.

Haar drugsgebruik begon op haar achttiende, toen ze wegliep bij haar adoptieouders en introk bij haar „levenslang verslaafde” biologische vader. „Hij was de eerste met wie ik high werd.”

De geschiedenis dreigde zich te herhalen. Haar kinderen van nu negen en zes groeiden op in een krot waar de stroom werd afgetapt van de buren en hun moeder „lang geleden was opgehouden voor ze te zorgen”. Smith slikt en slaat haar blik neer naar haar handen, waarop een hartje getatoeëerd is. „Ik jatte van mijn moeder. Ik was alleen maar bezig met mijn eigen roes.”

Tot ze vorig jaar de bodem bereikte. Ze werd gearresteerd en maakte het nog erger door drugs mee de gevangenis in te smokkelen. „Als deze mensen me niet nog een kans hadden gegeven, had ik heel lang in de bak gezeten.”


In plaats daarvan woont ze nu met twintig andere vrouwen en een iets grotere groep mannen in een afkickkliniek even buiten Hazard, in Oost-Kentucky. In de hollers, zoals ze de geïsoleerde, van drugs doortrokken gemeenschappen hier in de heuvels van de Appalachen noemen. Dat heeft ze te danken aan een samenwerking tussen de rechter, de kliniekdirecteur en een plaatselijke zorginstelling, maar vooral aan de publieke zorgverzekering Medicaid.

De kliniek oogt als een spartaans zomerkamp: houten laagbouw, slaapzalen met stapelbedden, prikborden vol motiverende boodschappen en veel buitenactiviteiten. Smith krijgt hier therapie, leert voor zichzelf zorgen en deel te zijn van een veilige gemeenschap.

Na het gesprek speelt ze een spelletje cornhole in de eerste lentezon na een barre winter. „Ik ben hier heel slecht in”, waarschuwt ze haar team. Om vervolgens feilloos een bonenzakje in het gat van het verticale houten bord te mikken.

De afkickkliniek, even buiten Hazard, oogt als een spartaans zomerkamp.

Foto’s Jon Cherry

Eigenbelang

„Veel te lang zijn we geweldloze verslaafden maar blijven opsluiten. Op kosten van de belastingbetaler. Zonder dat ze er ooit beter van werden”, zegt Greg Burke (51). Hij is de directeur van de afkickkliniek, een man met indringende groene ogen en een golvende grijze baard. Voor hij terugkeerde naar zijn geboortegrond hier in de bitterarme kolenregio van Kentucky – een van de armste plekken in de Verenigde Staten – klom hij op in het gevangeniswezen. „We hebben hier de omslag gemaakt naar het helpen van verslaafde mensen, maar dat lukt alleen met geld van buiten. Zonder Medicaid zouden wij morgen de deuren moeten sluiten.”

Juist dit stelsel ligt op het hakblok in Washington. Om belastingverlagingen te bekostigen zonder de al fenomenale staatsschuld veel verder op te laten lopen, willen de Republikeinen van president Donald Trump snijden in de sociale zekerheid. Maar kiezers verworven rechten afpakken is politiek zo eenvoudig nog niet.

Zonder Medicaid zouden wij morgen de deuren moeten sluiten

Greg Burke
directeur zorgcentrum

Social Security, het staatspensioen, is vrijwel heilig. Medicare, gezondheidszorg voor Amerikanen boven de 65, durft ook geen politicus die nog herkozen wil worden aan te raken. Maar Medicaid, de onder president Barack Obama uitgebreide zorgverzekering voor de armste Amerikanen, is kwetsbaar. Bijna 80 miljoen mensen maken er gebruik van, onder wie miljoenen kinderen. Vier op de tien bevallingen in de VS worden erdoor vergoed. Gezamenlijk vormen deze drie stelsels bijna de helft van de 6,8 biljoen dollar (dat is met twaalf nullen) die de federale overheid jaarlijks uitgeeft.

Trump zelf blijft zeggen dat het „niet nodig” is om Medicaid in te krimpen, maar partijgenoten hebben er minder vertrouwen in dat zijn handelsoorlog de VS vanzelf rijker gaat maken. Vorige maand stemde het Republikeinse Huis van Afgevaardigden voor een begroting waarin per jaar 88 miljard bezuinigd moet worden op deze zorgverzekering. De Senaat, waar de Republikeinen ook een meerderheid hebben, is nu aan zet. Alternatieven lijken niet voorhanden: hele ministeries ontmantelen of de halve ambtenarij ontslaan levert bij lange na niet even veel miljarden op.

Het Republikeinse Congres van Kentucky probeert intussen de eis in te bouwen dat alleen mensen met een baan nog voor de zorgverzekering in aanmerking zouden komen. Trump-adviseur Elon Musk beweert dat er sprake is van „enorme verspilling, fraude en misbruik” met Medicaid. Zwendel komt zeker voor, zoals met elke subsidie. Maar eerder doordat zorgverleners en tussenpersonen onterecht declareren dan doordat patiënten er misbruik van maken.

Overdoses

Het inperken van Medicaid zou mensen in deze voormalige mijnregio nog ongezonder en armer maken. Het zou het succes teniet kunnen doen dat Kentucky, dat zwaar gebukt gaat onder de opiatenepidemie, de laatste jaren heeft geboekt in het terugdringen van overdoses. Naast drugsverslaving zijn ook andere ziektes die te maken hebben met levensstijl hier een groot probleem: er wordt meer gerookt en gedronken, ongezonder gegeten. De levensverwachting daalt. Er is meer kanker, overgewicht, diabetes.

„Levensreddende zorg zal ook zonder Medicaid verleend worden”, zegt internist John Jones (40), een opgeruimd type dat zijn klinkers maximaal oprekt. „Het probleem is dat mensen zonder verzekering altijd pas naar de dokter gaan als ze echt ziek zijn. Dat we dan weinig meer kunnen doen aan preventie en screening.”

Internist John Jones van het Primary Care Center in Hazard.
Foto Jon Cherry

Het probleem is dat mensen zonder verzekering altijd pas naar de dokter gaan als ze echt ziek zijn

John Jones, internist

Voordat Medicaid werd uitgebreid, moest hij bijvoorbeeld vaker ledematen amputeren, omdat zijn diabetespatiënten te laat alarm sloegen en met etterende onderbenen of armen bij hem binnen strompelden. „Daar wil ik niet naar terug. Het kost uiteindelijk ook meer geld.”

Jones vertelt erover in zijn kantoor in het Primary Care Center, de eerstelijnszorg voor Hazard en omgeving. Naast zijn toetsenbord staat een flesje Coca-Cola, zijn screensaver toont een triomfantelijke Donald Trump. De arts is een libertaire Republikein – die dol is op één van de grootste overheidssubsidies.

Is Hazard, een stadje met zo’n vijfduizend inwoners, een voorbeeld van hoe kiezers stemmen tegen hun eigenbelang? Het gemiddelde inkomen is 25.000 dollar per jaar, krap de helft van het landelijk gemiddelde. Daardoor komt 44 procent van de bevolking in aanmerking voor Medicaid en heeft zo vrijwel geen zorgkosten. Terwijl private verzekeringen in de VS duur, bureaucratisch en onvolledig zijn. In november stemde 80 procent van de kiezers op Donald Trump. De lokale Republikeinse Afgevaardigde had in de laatste verkiezingen niet eens een tegenkandidaat. Jones: „De meeste mensen hier stemmen niet rechts vanwege hun portemonnee, maar vanwege hun culturele waarden: abortus, transgenderdingen.”

In het Primary Care Center in Hazard kruisen de paden van een peuter en verpleegkundigen: de een rent door een gang, de ander loopt door de lobby.

Foto Jon Cherry

Werkgelegenheid

Op een dag bij het Primary Care Center, open van acht uur ’s ochtends tot negen uur ’s avonds, komen veel mensen voorbij voor wie het feit dat ze nooit een rekening krijgen van de dokter of apotheek, los lijkt te staan van hun politieke voorkeur.

Neem Bessie Stidham (57). Zij is dol op Trump „omdat hij een sterke man is” en vanwege „al die immigranten en terroristen die maar de grens over lopen”. Of hij plannen heeft voor de zorg of haar uitkering, weet ze niet.

Haar bezoek met kleinkinderen Rydar (14) en Skylar (12) aan de kinderarts legt de van generatie op generatie overgedragen medische en sociale problemen in dit gebied bloot. Zij zorgt voor hen omdat hun moeder verslaafd is. De jongen is zwaar autistisch: hij draagt een luier en heeft een speen in zijn mond. „Eh, doe dat maar niet”, zegt zijn dokter, als hij haar probeert te likken. Het meisje is gestopt met school omdat ze gepest werd. Oma is obees, leidt aan een auto-immuunziekte en heeft een herseninfarct gehad. „Ik zou niet weten hoe we zonder deze hulp zouden overleven.”

Hier komen ook mensen als Carl Gibson (31), die recent ontdekte dat zijn Medicaid was opgezegd toen hij een ziekenhuisfactuur van 1.500 dollar kreeg. „Ik was met oorpijn naar de Eerste Hulp gegaan. De dokter heeft er dertig seconden naar gekeken, het bleek alleen maar oorsmeer te zijn. En toen kreeg ik die rekening.” Door een inkomensstijging bleek hij niet meer onder de armoedegrens voor de verzekering te vallen. Hij heeft de goedkoopste particuliere zorgverzekering genomen, „maar die dekt dus vrijwel niets en heeft een hoog eigen risico”.

Bessie Stidham (links) bezoekt het Primary Care Center in Hazard, Kentucky met haar zwaar autistische kleinzoon Rydar (14). Rechts een verpleegkundige van het zorgcentrum.
Foto Jon Cherry

Gibson werkt in de materiaalkamer van het ziekenhuis – en dat is waarschijnlijk ook dankzij Medicaid. Want naast levensreddend is het stelsel ook big business. Het grootste deel van de werkende bevolking van Hazard werkt inmiddels in de zorg. Uit de omliggende hollers komt iedereen naar het stadje voor het ziekenhuis, het Primary Care Center en de veteranenzorg. Onderwijs, de lokale overheid, politie en justitie zijn andere belangrijke werkgevers. Vrijwel iedereen is op een of andere manier afhankelijk van de overheid. Nog los van de uitkeringen en voedselbonnen die veel mensen krijgen.

Het Primary Care Center neemt na jaren uitbreiden een heel winkelblok in beslag, dankzij Medicaid. Er zijn tandartsen, gynaecologen, medische pedicures. Er rijdt een busje dat mensen uit het hele district ophaalt als zij geen auto hebben. Welkome zorg voor de zieken dus, maar ook stabiele, goed betaalde banen in een achtergestelde regio. De volgende geplande uitbreiding was oogheelkunde, zegt directeur Barry Martin (61). Maar hij wacht even met het investeren in nieuwe apparatuur en personeel. Volgens arts Jones kan een korting van 10 procent op Medicaid bij de kliniek al voor ontslagen zorgen.

Oudere inwoners op straat in Hazard, Kentucky.
Barry Martin (61), directeur van het Primary Care Center.
Foto’s Jon Cherry

Destabiliserend

„Het afbreken van Medicaid zou dit hele fragiele gebied destabiliseren”, zegt Burke, de baas van de afkickkliniek. „Het zorggeld betekent niet alleen dat mensen betere preventieve zorg krijgen en hulp om hun leven weer op te bouwen, het is ook een van de weinige economische vliegwielen hier. De kolenmijnen gaan nooit meer open. Geen bedrijf investeert hier. Het geld dat we krijgen van Medicaid steken we in de gemeenschap.”

Zo kunnen ook veel verslaafden die Burkes programma afronden aan de slag. Hij heeft honderd mensen in dienst, op verschillende locaties, van wie zeker de helft ervaringsdeskundige is. Anderen begeleidt hij naar ‘tweede kans’-werk elders in Hazard. De gezondheidszorg heeft het gebied zoveel banen gebracht, dat bewoners klagen dat het de huizenprijzen opdrijft.

Burke en Jones zijn het erover eens dat Medicaid voor deze regio essentieel is, maar verschillen van mening over hoe ruimhartig het programma zou moeten zijn. Jones ziet te veel mensen die gemakzuchtig leven dankzij de overheid. „We hebben hier een cultuur waarin het in sommige families normaal is dat niemand werkt en iedereen steun trekt”, zegt Jones. „Ze vinden het dwaas om werk te zoeken als ze ook alles gratis kunnen krijgen. Mensen verkopen voedselbonnen om hun drugs te betalen. Patiënten weten heel precies welke pijnstiller ik moet voorschrijven.” Hij heeft er geen oplossing voor, zegt hij. „Maar ik snap dat anderen denken: we geven hier veel te veel geld aan uit.”

Burke windt zich op over politici en opiniemakers die roepen dat Medicaid te duur is. „Bedenk eens”, zegt hij over ex-verslaafde Toni Smith, „wat je bespaart als deze vrouw van 31 op de ingeslagen weg verder kan en goed voor zichzelf zorgt? Wat je bespaart aan handhaving op straat, aan gevangenissen, dakloosheid?”

Smith zelf dacht er nooit over na waar haar zorg vandaan zou komen. Ze had wel eens gratis methadon gekregen, maar voor ze in de gevangenis kwam had ze al jaren geen dokter gezien. Verkiezingen zijn ook altijd langs haar heen gegaan. Maar toen zich de mogelijkheid voordeed om via Medicaid af te kicken, bleek dat ze uit dat stelsel was gegooid. Het kostte Burke een maand om haar, en daarmee haar kinderen, weer aan te melden en haar zorg vergoed te krijgen. „Ik was elke dag doodsbang dat ik terug zou moeten naar de gevangenis”, zegt ze.

Nu haalt ze haar gemiste zorg in. „Ik was eerder zover heen dat ik dacht: goed zicht, wie heeft dat nodig. Maar twee weken geleden ben ik naar de oogarts geweest voor een bril. En binnenkort ga ik naar de tandarts.”

Voetgangers in het centrum van Hazard, Kentucky.
Foto’s Jon Cherry