Bediscussieer de principes achter het basispakket in de zorg

Zorg Eén manier om de zorg te begrenzen is het verlies aan ‘kwaliteitsjaren’ minder bepalend te laten zijn, schrijft .


Foto Ilvy Njiokiktjien

Twee jaar geleden vond in ons parlement bijna een baanbrekend debat plaats over grenzen aan de zorg. De Federatie van Medisch Specialisten (FMS) had een richtlijn opgesteld over selectie van naar beademing snakkende coronapatiënten, voor het geval er te weinig intensive care-plekken zouden zijn. Leeftijd, zo bepaalde de richtlijn, zou een van de selectiecriteria zijn bij deze triage. De richtlijn werd voorgelegd aan de minister voor Medische zorg, die terstond spoedwetgeving aankondigde om leeftijd als criterium te verbieden, omdat dit een niet-medisch discriminerend criterium betrof. Daarmee diende zich voor het eerst sinds decennia een parlementair debat aan over een grens aan de Nederlandse zorg.

Maar een paar dagen later ging het alweer de goede kant op met corona in Nederland. Er kwam toch geen debat.

U raadt het al, het probleem is terug, maar nu groter en breder. Meer en meer vergrijzende burgers vragen samen betere en duurdere zorg. Er zijn goede voornemens om met democratisch draagvlak te voorkomen dat de zorgkosten exploderen, maar die waren er tien jaar geleden ook. Zo zou het kabinet-Rutte II bijvoorbeeld in 2012 kosteneffectiviteit wettelijk gaan verankeren als criterium voor de zorg in het basispakket, het pakket waar iedere verzekerde recht op heeft. Dat had zeker tot goede discussie geleid, maar het is nooit zover gekomen. Naar verwachting gaat de wal dus het schip keren. Daarbij wordt als eerste het pakket van vergoede basiszorg flink uitgedund. Dit gaat iedereen direct merken.

Vier aspecten van elke behandeling

Het is dus belangrijk om goed te begrijpen hoe het basispakket tot stand komt. Verantwoordelijk is het Zorginstituut Nederland. Dat kijkt namens de minister naar vier aspecten van elke behandeling: de uitvoerbaarheid (is de behandeling praktisch mogelijk in Nederland?), de effectiviteit (helpt de behandeling wel echt?), de noodzakelijkheid (hoe ernstig is de ziekte?) en, tot slot, de kosteneffectiviteit (is de gezondheidswinst van de behandeling het geld waard?).

Punten een en twee zijn meestal vrij objectief te beoordelen. Daarna wordt het interessant.

De noodzakelijkheid wordt bepaald door de ernst van de ziekte, de ‘ziektelast’. Die wordt berekend met een simpele som: hoeveel procent van de goede jaren die een patiënt nog voor zich heeft valt weg door de ziekte? Het gaat in die som om kwaliteitsjaren: een jaar met halve kwaliteit telt als een half kwaliteitsjaar, net als een half jaar met hele kwaliteit.

Stel: er komt een nieuwe pil voor long covid. Dit treft mensen van alle leeftijden, maar gemiddeld rond hun vijftigste. De pil is bedoeld voor de zeer ernstige vorm, die de patiënt gemiddeld vier jaar aan bed kluistert, met helemaal geen kwaliteit van leven. Een patiënt van 50 hoort gemiddeld (afgerond voor het rekengemak) 90 te worden. Als de patiënt door deze aandoening vier jaar van zijn veertig goede restjaren verliest, dan is dat 10 procent. 10 procent valt in de mildste van drie ziektelastcategorieën: 10 tot 40 procent is ‘mild’, 40 tot 70 procent is ‘matig’ en 70 tot 100 procent is ‘ernstig’. Duidelijk.

Kosten per gewonnen kwaliteitsjaar

Bij de kosteneffectiviteit kan het Zorginstituut heel knap de kosten van een behandeling per gewonnen kwaliteitsjaar berekenen. Die kosten worden naast een meetlat gelegd: een kwaliteitsjaar bij een milde aandoening mag maximaal 20.000 euro kosten, bij een matige 50.000 euro en bij ernstige aandoening 80.000 euro. Dus als de behandeling met de long-covid-pil meer dan 20.000 euro per gewonnen kwaliteitsjaar kost, dan volgt waarschijnlijk een negatief advies: niet opnemen in het basispakket. De fabrikant kan dan vaak wel nog een geheime korting met de minister afspreken, zoals multinationals ook doen met de Belastingdienst.

Dit systeem lijkt toekomstbestendig, maar er zit een addertje onder het gras. Stel, en zo onrealistisch is dit niet: er komt een pil die de kans op dementie verkleint, geschikt voor alle gezonde ouderen vanaf 85 jaar. Daarmee wordt dementie voorkomen – en dus een enorm verlies in kwaliteit van leven, voor vier van de vijf jaren die deze ouderen gemiddeld nog rest. En dat is niet mild, dat is ernstig: want hier worden vier van de vijf mogelijke kwaliteitsjaren ‘gered’, ofwel 80 procent. Volgens de meetlat van het Zorginstituut mag hieraan dan 80.000 euro per gewonnen kwaliteitsjaar uitgegeven worden: dus vier keer zoveel als aan de long-covid-pil.

Zo bepaalt de ziektelast van een aandoening, uitgedrukt in ‘procentueel verlies aan kwaliteitsjaren’, hoeveel we als maatschappij bereid zijn uit geven aan de behandeling. In het jargon heet dit ‘proportional shortfall’. Dit is ook op een andere manier erg belangrijk bij de samenstelling van het basispakket: bij krapte in de zorg worden vergoedingen voor aandoeningen met de laagste ziektelast het eerst uit ons basispakket geschrapt.


Lees ook: ‘Als de zorgkosten in dit tempo blijven toenemen, heeft dat grote gevolgen’

Wat is meer waard?

Toegegeven, het voorbeeld hierboven is gechargeerd. Maar er gaat een belangrijke vraag achter schuil: vinden we ‘kwaliteitsjaren’ boven de 85 echt veel meer waard dan dezelfde jaren op je vijftigste? Onafhankelijk van het antwoord op die vraag kunnen we toch concluderen dat dit een bijzondere manier is om na te denken over leeftijd. Zijn we uit angst om ouderen te discrimineren doorgeschoten naar het tegenovergestelde: positieve leeftijdsdiscriminatie?

Grenzen aan de zorg raken aan grenzen van het leven. Hoewel hierover maatschappelijke discussie bestaat, blijken deze grenzen politiek taboe. Zo komt het dat ziektelast, een extreem belangrijk principe voor de vergoeding van de zorg, nooit stevig bediscussieerd is door ons parlement, laat staan verankerd in wetgeving. Maar ondertussen komen kosteneffectiviteit en onvergoede zorg steeds vaker ter sprake als een patiënt bij de dokter zit. Principes voor de samenstelling van het basispakket moeten daarom niet alleen toekomstbestendig zijn, maar zeker ook breed gedragen. Daarom hierbij een oproep aan onze parlementariërs: nodig de minister in de Kamer uit voor een goede discussie hierover.