:format(webp)/s3/static.nrc.nl/images/gn4/stripped/data106533500-0abbc2.jpg)
Hoogleraar Cees Hertogh: „We kennen onszelf heel slecht als het gaat om wat we kunnen verdragen.”
N.B. Het kan zijn dat elementen ontbreken aan deze printversie.
Interview
Cees Hertogh |hoogleraar ouderengeneeskunde Ouderengeneeskunde, zegt Cees Hertogh, gaat over omgaan met kwetsbaarheid, over wat zinvol medisch handelen is in de laatste jaren van het leven. „Dat soort vragen heeft mij altijd aangesproken.” Hij neemt deze donderdag afscheid.
Zijn vader was gestorven aan een hartaanval, zijn moeder zat op kantoor de kost te verdienen en Cees Hertogh, een jongen van veertien toen, lag met koorts in bed. Bergen op Zoom, 1972. „De huisarts kwam”, zegt hij. „De achterdeur was open en ik hoorde hem in de keuken een lepel uit de la pakken. Mond open, tong naar beneden, hm, hm, keelontsteking. Hij liet een recept achter en weg was hij.”
Die jong gestorven vader en dat beeld van de huisarts die zijn patiënten kende en in ieder huis wist waar de lepels lagen: Cees Hertogh (66), net gepensioneerd als hoogleraar ouderengeneeskunde aan Amsterdam UMC en in de coronajaren lid van het Outbreak Management Team (OMT), denkt dat dit hem gemotiveerd heeft om geneeskunde te gaan studeren. „En natuurlijk wat je iedere student geneeskunde hoort zeggen: iets willen betekenen voor mensen.”
Hij werd geplaatst aan de Vrije Universiteit in Amsterdam en de studie, zegt hij, viel hem ontzettend tegen. Van zijn leraar natuurkunde had hij geleerd van elk uitroepteken een vraagteken te maken. Dat was wetenschap. En nu? „Het was alleen maar stampen, stampen, stampen. Vragen over het waarom, over de zin van medisch handelen, werden niet geapprecieerd. We leerden op geen enkele manier omgaan met lijden en sterven. Je kon alleen maar een goede dokter worden door het daar niet over te hebben.”
:format(webp)/s3/static.nrc.nl/images/gn4/stripped/data106259721-cee02c.jpg)
Afscheidscollege
Het is een paar dagen voor zijn afscheidscollege deze donderdag, en we zitten in zijn huis in Ouderkerk aan de Amstel, waar hij woont met zijn partner, voorheen docent en schoolleider. Die is ouder dan hij en daarom wilde Cees Hertogh wat eerder ophouden met werken. De coronajaren zijn hem ook zwaar gevallen, zegt hij. In het OMT zitten én hoofd van de afdeling zijn, dat viel niet mee.
Nu krijgt hij meer tijd om zijn promovendi te begeleiden en zich te verdiepen in het werk van Georges Canguilhem (1904-1995), de Franse filosoof en medicus die schreef over ziekte en gezondheid in de geneeskunde, over wat normaal en abnormaal is, over de positie van patiënten en artsen. Canguilhem was de promotor van Michel Foucault, de Franse filosoof die begrippen als biopolitiek en biomacht bedacht.
Cees Hertogh is gepromoveerd op het werk van Canguilhem, in 1986. Hij ging naast geneeskunde filosofie studeren en werd daarna ouderenarts, een specialisme dat toen nog maar net bestond. De eerste hoogleraar in Nederland werd benoemd in 1989.
Waarom ouderenarts?
„Omdat ik me stoorde aan het negativisme ten aanzien van oudere patiënten. De Amerikaanse arts Samuel Shem noemt ze in zijn boek The House of God ‘gomers’: get out of my emergency room. Geen eer aan te behalen, weg ermee. Zeker in mijn tijd werd je opgeleid om afzonderlijke ziekten te herkennen, liefst bij een jong volwassene in een overigens gezond lijf, en om die ziekte te repareren. Dat lukt niet bij oudere mensen. Ze lijden aan van alles en hun klachten zijn nauwelijks te classificeren. Ouderengeneeskunde gaat niet over reparatie, maar over omgaan met kwetsbaarheid, over wat zinvol medisch handelen is in de laatste jaren van het leven. Dat soort vragen heeft mij altijd aangesproken.”
U was heel boos toen columnist Marianne Zwagerman van De Telegraaf aan het begin van corona mensen in verpleeghuizen ‘dor hout’ noemde.
„Dor hout dat door het virus werd gekapt, ja. Ze vroeg zich af of jonge mensen nu alles voor hen moesten opofferen. Ze gaf stem aan een gevoel dat veel mensen hebben: die laatste fase is zinloos en oude mensen hoeven niet meer beschermd te worden. De Amerikaanse arts en gerontoloog Robert Butler noemde dat ageism: stereotyperen, veroordelen, discrimineren. Het gaat voorbij aan een van de belangrijkste waarden van een beschaafde samenleving: solidariteit.”
En we worden allemaal oude mensen, als we niet voortijdig sterven.
„Liever vergeten we dat en klampen we ons vast aan het idee dat er zoiets bestaat als succesvol ouder worden, zonder ziekten en gebreken, en dan aan het eind opeens instorten.”
Persoonsgerichte zorg geven in de laatste levensfase is de kern van het werk
Er zijn artsen die ouderdom een ziekte noemen, een ziekte die in de toekomst behandeld kan worden.
„Ik geloof er niet in. Ik blijf trouw aan Canguilhem en aan wat ik leerde van mijn hoogleraar fysiologie. Die zei: leven is een tijdelijke en uiteindelijk verloren strijd tegen de tweede hoofdwet van de thermodynamica. Door toenemende entropie wordt in elk systeem de chaos groter en op den duur onhoudbaar. Dus ja, we gaan allemaal dood en voor de meeste mensen geldt dat ze hun laatste fase niet doorkomen zonder beperkingen. Daar hebben we ons toe te verhouden.”
Mensen die bijna oud zijn hebben daar weinig zin in. Verpleeghuis? Dement? Mij niet gezien.
„Ze gaan nadenken over euthanasie, over een pil die ze kunnen slikken als ze hun leven voltooid vinden. Voor mij zijn het uitingen van de wens het levenseinde zo maakbaar mogelijk te laten zijn. Je kunt beter nadenken over de vraag wat de geneeskunde voor jou kan betekenen als je ouder en kwetsbaarder wordt. Wat nu onverdraaglijk lijkt hoeft dat later niet meer te zijn.”
Je went aan alles?
„We hebben een groot adaptievermogen, ja. De Amerikaanse filosoof Martha Nussbaum zegt dat mensen daardoor accepteren wat ze niet zouden moeten accepteren. Een slechter betaalde baan omdat ze vrouw zijn, of omdat ze zwart zijn. Als je niet kunt krijgen wat je wilt, ga je willen wat je kunt krijgen. Maar in het geval van ziekte en gezondheid is dat adaptatievermogen een enorme kracht. We kennen onszelf heel slecht als het gaat om wat we kunnen verdragen. Nu stel je je wilsverklaring op: dit is de grens. Straks blijkt die toch ergens anders te liggen.”
Hij heeft het zelf ervaren, zegt hij, toen hij een paar jaar geleden aan zijn hart geopereerd moest worden. Een van de hartkleppen was defect, een aangeboren afwijking. „Mijn grootste angst was dat ik op een zespersoonskamer kwam te liggen met verwarde medepatiënten. Toen ik toch op die zespersoonskamer lag, dacht ik: zo erg is het niet. Je maakt er wat van. En ik dacht: dit is in het klein wat ik later misschien ook ga meemaken.”
Waarom krijgen oude mensen in het verpleeghuis antibiotica als ze een longontsteking hebben? Waarom mogen ze er niet aan doodgaan?
„Zoals vroeger, toen we longontsteking als the old man’s friend zagen. Een mythe, want niet elke onbehandelde longontsteking leidt tot de dood. Een ouderenarts mag de dood laten binnenkomen als die zich aandient. Maar de dood moet wel kans van slagen hebben. Je geeft antibiotica om het lijden te verlichten, niet om het leven te verlengen, al kan dat wel een neveneffect zijn. Je laat iemand van 95 met een gebroken heup soms toch naar het ziekenhuis gaan voor een operatie, omdat het lijden anders onverdraaglijk wordt.
„Iets anders is of je nog allerlei diagnostiek laat doen. Ik denk aan mijn moeder, die dementie had en in een verpleeghuis woonde. De laatste maanden van haar leven waren er signalen dat het niet goed met haar ging. Ik vermoedde iets kwaadaardig in de maag of darmen, maar ze leek nergens last van te hebben. Er kwam geen klacht over haar lippen, wat je vaak ziet bij mensen met dementie. Ze leven bij de dag, waardoor hun buikpijn, of andere pijn, als het ware elke dag nieuw voor hen is en in hun beleving niet elke dag erger wordt. Daardoor kan het ‘plotseling’ slecht met hen gaan en kunnen ze ‘plotseling’ sterven.
„Zo ging het bij mijn moeder ook. Had ik moeten laten uitzoeken wat ze had? Haar laten behandelen? Als je streeft naar levensverlenging ten koste van alles wel, ja. Maar niet als je streeft naar welbevinden en kwaliteit van leven. Dan zorg je voor comfort en adequate pijnstilling.”
:format(webp)/s3/static.nrc.nl/bvhw/files/2023/05/data99904631-f2315e.jpg)
Dat is het beste wat een ouderenarts kan doen?
„Persoonsgerichte zorg geven in de laatste levensfase is de kern van het werk. Naast je patiënten staan, weten wie ze zijn en wat ze willen, een vertrouwensband opbouwen. De vraag is hoelang dat met de verschraling van de zorg nog kan. Huisartsen kunnen het al niet meer. Hier in dit dorp werken tien huisartsen in één praktijk en ik ben een van hun negenduizend patiënten. Met geen van die huisartsen heb ik een persoonlijke relatie, al zouden we dat allemaal wel willen. In het verpleeghuis kun je misschien het een en ander oplossen met technologie, maar liefde en betrokkenheid vervang je er niet mee.”
