Hiermee haal je zó de galblaas uit het leverbed

Posted on March 7, 2023 by admin

N.B. Het kan zijn dat elementen ontbreken aan deze printversie.

Het instrument Ooit spraken chirurgen van ‘opereren met stokjes’. Arts Emma Bruns zegt: de laparoscopische chirurgie is een revolutie in de heelkunde. Aflevering 2: Het haakje, waarmee je superselectief kunt opereren.

7 maart 2023 om 14:51

Leestijd 2 minuten

Als je de gemiddelde chirurg vraagt wat hij beschouwt als de grootste ontwikkeling in zijn vak van de afgelopen decennia, zegt hij steevast: de laparoscopische chirurgie. Afgeleid van de Griekse woorden lapara (lende of het zachte deel van het lichaam tussen ribben en heupen) en skopein (kijken of observeren) is het de techniek die in de volksmond ook wel de kijkoperatie genoemd wordt.

Al met al is het ook zeer vernuftig bedacht. Je maakt een gaatje in de buik waar je een buisje (trocar genoemd) plaatst en daar een staafvormige camera met een lichtbundel doorheen steekt. Vervolgens wordt er via het buisje CO₂ in de buik geblazen zodat deze de vorm krijgt van een tennishal. Het is fenomenaal wat een uitzicht je hebt over alle buikorganen zonder dat je de buik helemaal open moet snijden.

Extra incisies

Om vervolgens iemand te kunnen opereren aan zijn ontstoken appendix, galblaas of darmkanker maak je nog een paar extra incisies van zo’n 5mm om je instrumenten doorheen te kunnen plaatsen en te gebruiken. Sinds de Duitse chirurg George Kelling (1866-1945) deze procedure voor het eerst uitprobeerde op zijn hond, is er veel veranderd.

Voor wie benieuwd is, online staan duizenden filmpjes uit de hele wereld, geheel met bijpassende stemmige muziek, hakkelend commentaar of de professoren zelf die vol trots hun eigen werk becommentariëren.

En zo zijn er honderden technieken ontwikkeld op dit gebied en vanzelfsprekend vele soorten instrumenten. Toch zijn er een paar die zo goed zijn, dat ze eigenlijk nauwelijks zijn veranderd en bijna door elke chirurg erg gewaardeerd worden. Zo ook: het haakje.

Zeker in handen van een ervaren laparoscopisch chirurg is het haakje een prachtig instrument

We werken tijdens een operatie, ook niet-laparoscopische, vaak met diathermie. Deze techniek, ook bedacht door een Duitse arts (Karl Franz Nagelschmidt) begin 1900, genereert hitte door middel van elektromagnetische straling waarmee je weefsel kan doorsnijden of kleine bloedvaatjes kan dichtschroeien. Het haakje is een staafvormig instrument met, zoals de naam al doet vermoeden, aan het uiteinde een metalen haakje van ongeveer een halve centimeter. In de endoscopy superstore (was ik ook nooit geweest) is de goedkoopste zo’n tweehonderd dollar.

Maar zeker in handen van een ervaren laparoscopisch chirurg is het haakje een prachtig instrument. Je kan er superselectief een dun laagje buikvlies mee openen of precies in het goede vlak de galblaas uit zijn hol in het leverbed halen. Een feest om mee te werken en om naar te kijken.

De laparoscopie, en dus ook het haakje, zijn nu niet meer weg te denken uit onze dagelijkse praktijk maar ze staan voor een heuse revolutie binnen de heelkunde. Een generatie van jonge chirurgen die de ouderen moest overtuigen dat je ‘met die stokjes in de buik’ minstens net zo goed zou kunnen opereren. Dat was nog eens een ‘kijkoperatie’.

Overheid houdt dit jaar 3,2 miljard euro over, blijkt uit de Najaarsnota

admin
November 29, 2024
0

Het lukt het kabinet dit jaar opnieuw niet om al het geld dat zij van plan was om uit te geven, ook daadwerkelijk op te maken. Dat blijkt uit de laatste update van de begroting van 2024, de Najaarsnota. Minister van Financiën Eelco Heinen (VVD) vond een bedrag van 2,1 miljard euro dat is blijven liggen. Daarnaast heeft het kabinet een aantal financiële mee- en tegenvallers die de schatkist per saldo 1,2 miljard euro opleveren.

Een van de financiële meevallers is op de asielbegroting gevonden. Dat komt vooral doordat er minder asielzoekers naar Nederland komen dan verwacht, schrijft de minister. Ook hoeft Nederland minder aan Brussel af te dragen dan voorspeld, doordat de Europese Unie meer boete-inkomsten int dan begroot.

Onderwijs

Het kabinet voorspelde voor 2024 overigens dat een veel hoger bedrag dan 3,2 miljard euro op de plank zou blijven liggen: 8,5 miljard euro. Het is, zegt een woordvoerder van het ministerie van Financiën, gebruikelijk dat het meeste niet uitgegeven geld pas aan het eind van het jaar gevonden wordt. Mocht dat anders lopen, dan stijgt het begrotingstekort.

Doordat het kabinet rekening hield met niet uitgegeven geld, verandert het verwachte begrotingstekort over dit jaar amper. Dit komt uit op 1,5 procent van alles wat er in Nederland verdient wordt. Het ministerie van Financiën verwacht dat de schuld aan het einde van dit jaar uitkomt op 43,9 procent van het bbp, vergelijkbaar met het percentage dat in september werd verwacht.

Deze dagen onderhandelt de coalitie met de oppositie over de onderwijsbegroting. De oppositie wil 1,3 miljard euro van de aangekondigde bezuinigingen op onderwijs van tafel krijgen. De 552 miljoen euro die het ministerie van OCW niet uitgegeven krijgt, kan niet ingezet worden om bezuinigingen terug te draaien, zei Dick Schoof tijdens zijn persconferentie op vrijdagmiddag. Hij verwijst naar het feit dat het kabinet al rekening hield met niet uitgegeven geld.

Boeren moeten goed kunnen verdienen aan natuurherstel, vinden BBB-bewindslieden

admin
November 29, 2024
0

Het kabinet Schoof schetst geen vergezichten meer van duurzame landbouw, met biologische productie en een kleinere veestapel. Dit kabinet verbindt zich aan wettelijke doelen voor natuur, water en klimaat, maar ze moeten wel „haalbaar” zijn en boeren die erbij helpen moeten er „een goede boterham” aan verdienen.

In een paar Kamerbrieven schetsten BBB-minister Femke Wiersma en BBB-staatssecretaris Jean Rummenie vrijdag hoe hun beleid eruit gaat zien. In grote lijnen dan, want veel moet nog uitgewerkt en uitgevochten worden binnen de coalitie van PVV, VVD, NSC en BBB.

De belangrijkste stap wordt een omslag naar een nieuw uitstootbeleid, waarbij boeren zelf verantwoordelijk worden voor stikstof, broeikasgassen en de waterkwaliteit. Maar de invoering daarvan kan best eens tot 2030 duren, erkende Wiersma na afloop van de ministerraad.

De problemen rond natuurherstel, vergunningverlening en de PAS-melders (gedupeerde boeren zonder vergunning) zullen de komende jaren naar verwachting blijven spelen. Net als de rechtszaken over stikstof, zoals de lopende bodemprocedure van Greenpeace of de bezwaarprocedures van milieugroep MOB.

Kritische meerderheid

Begin deze maand lekte al een voorstel uit voor de verdeling van het budget van 5 miljard euro (voor 2026-2030), waar het kabinet onderling verdeeld over bleek. Onder druk van een Kamermeerderheid die kritisch is tegenover de BBB-visie op landbouw en natuur, inclusief coalitiepartijen VVD en NSC, zijn die getallen wat gaan schuiven. Meer dan een grove, voorlopige verdeling van de 5 miljard euro kon Wiersma vrijdag nog niet naar buiten brengen. Maar zo heeft zij toch iets van financiële dekking voor een gepland Kamerdebat komende week. Het kabinet belooft meer duidelijkheid te geven rond de publicatie van de Voorjaarsnota.

Andere partijen zijn beducht dat BBB te veel geld wil steken in subsidies voor technische innovatie, zoals luchtwassers, schonere stalvloeren en robotisering. In vergelijking met het uitgelekte voorstel, gaat nu mogelijk minder geld naar innovatie en het nieuwe uitstootbeleid voor boeren: niet 2,25 miljard euro maar tussen de 1,25 en 2,5 miljard.

Nieuwe afkorting

Het vorige kabinet Rutte IV had het Nationaal Programma Landelijk Gebied (NPLG) voor stikstof, natuur, water, bodem en klimaat, met een beoogd ‘Transitiefonds’ van 25 miljard euro. Dat heeft dit kabinet geschrapt, in plaats daarvan komt nu een nieuwe afkorting: Ruimte voor Landbouw en Natuur (RLN).

Dit nieuwe RLN-beleid richt zich niet op heel Nederland, maar vooral op specifieke gebieden die onder druk staan door vervuiling door de landbouw, zoals veenweidegebieden, beekdalen en land rond kwetsbare Natura-2000-gebieden.

Het kabinet spreekt daarbij steeds van de verbinding tussen natuur en landbouw, waarbij ook de gelden soms door elkaar lopen. Zo is er los van het eenmalige budget van 5 miljard euro ook jaarlijks 500 miljoen euro voor „agrarisch natuurbeheer” door boeren. Het gaat hier bijvoorbeeld om kruidenrijk gras om weidevogels aan te trekken, een goede waterhuishouding of het planten van bomenrijen op boerenland.

Op dit moment is er al een regeling van 120 miljoen euro, waar 12.000 boeren aan meedoen en op 100.000 hectare aan agrarisch natuurbeheer wordt gedaan. Met jaarlijks 500 miljoen euro wil het kabinet dit uitbreiden naar 280.000 hectare. Zo moeten boeren helpen om aan wettelijke natuurdoelen te voldoen, en minister Wiersma wil hen in ruil „langjarige financiële zekerheid” bieden. Hoe de overheid de effecten voor natuur en milieu wil meten en bijhouden, wordt verder uitgewerkt.

Los van de jaarlijkse 500 miljoen euro voor agrarisch natuurbeheer trekt het kabinet ook eenmalig 500 miljoen euro uit voor natuurherstel in en rond Natura 2000-gebied. Dit was nog 750 miljoen euro in het eerder uitgelekte voorstel; hoe dit geld wordt besteed, moet eerst ook nog verder worden uitgewerkt.

De bekende ‘geitenpaadjes’ zijn ook nog niet verdwenen. Met de nieuwe Natuurherstelverordening moet Nederland binnen twee jaar een concept-natuurherstelplan inleveren in Brussel, schrijft staatsecretaris Rummenie. Er ís wel een uitzondering mogelijk waarbij „onvermijdelijke verslechtering” wordt toegestaan, mits er elders „effectief” natuur wordt hersteld of ontwikkeld. Het kabinet komt hier begin volgend jaar bij de Kamer op terug.

‘Reorganisatie Volksbank óók noodzakelijk als we in staatshanden blijven’

admin
November 29, 2024
0

Kun je als private bank je voor de maatschappij inzetten? Of is dat voorbehouden aan staatsbanken, omdat ‘op de markt’ altijd de belangen van de aandeelhouders de boventoon voeren?

Deze vragen komen al jaren op als het gaat over de toekomst van de Volksbank. De Tweede Kamer lijkt nu definitief te zeggen dat privaat en maatschappelijk niet samengaan: tijdens een commissievergadering over staatsdeelnemingen bleek zich donderdagavond een Kamermeerderheid af te tekenen voor een motie om de privatisering van de in 2013 genationaliseerde bank tegen te houden.

Tot verrassing van minister Eelco Heinen (Financiën, VVD), die met een Kamerbrief begin oktober de privatisering juist in gang dacht te hebben gezet. En ook tot verrassing van de Volksbank zelf. „We hebben veel gesprekken gehad vooraf, ook met Kamerleden. En we hadden daaruit niet de conclusie getrokken dat er weerstand was tegen privatisering”, vertelt bestuursvoorzitter Roland Boekhout in een telefoongesprek met NRC.

De Volksbank is voorstander van privatisering – en dan bij voorkeur via een onderhandse verkoop aan een private partij. Volgens Boekhout is juist in private handen het beste te garanderen dat het maatschappelijke profiel van de Volksbank behouden blijft. „Dat is kennelijk in de communicatie naar de parlementsleden niet helemaal aangekomen.”

De Volksbank is momenteel op afstand de vierde bank van Nederland, na ING, Rabobank en ABN Amro. De staatsbank heeft zich de afgelopen jaren geafficheerd als een maatschappelijke bank, die de belangen van de aandeelhouder, de medewerkers, klanten en maatschappij even zwaar laat meewegen. Als onderdeel daarvan heeft de bank veel meer filialen opengehouden dan de grote zusters: 75 procent van de 850 bankvestigingen die Nederland nog telt zijn van Volksbank-dochters SNS en Regiobank.

Snijden in aantal filialen

Onder meer GL/PvdA, maar ook PVV en NSC koppelden in het debat de ingezette privatisering met de aankondiging van de Volksbank vorige week om toch te gaan snijden in dat filialennetwerk. „Nu is al te zien dat de bank in afwachting van een mogelijke verkoop kantoren sluit”, zei PVV’er Henk de Vree bijvoorbeeld. „Daarmee wordt de maatschappelijke functie uitgehold.”

Volgens Volksbank-baas Boekhout zijn het voornemen om te privatiseren en de reorganisatie – die, zo benadrukt de topman, al in de zomer in hoofdlijnen was aangekondigd – helemaal niet gekoppeld. „Wij delen de wens van de minister om te privatiseren en om dat zo snel mogelijk te willen doen. Maar ook zonder die wens zouden we deze transformatie ingezet hebben.”

Winst maken voor een bank is als zuurstof voor een mens

Roland Boekhout
bestuursvoorzitter Volksbank

De reorganisatie – waarin ook 15 procent van de banen bij de bank verdwijnt en vier van de vijf merken worden geschrapt – moet volgens Boekhout ervoor zorgen dat de bank beter aan wet- en regelgeving kan voldoen en financieel gezonder wordt. „Dat is inderdaad een noodzakelijke voorwaarde voor een privatisering. Maar óók voor een bank in staatshanden.”

De Kamerleden gaan er volgens Boekhout aan voorbij dat ook een staatsbank winst moet maken om te kunnen bestaan. „Winst maken voor een bank is als zuurstof voor een mens”, stelt hij. „Je moet als bank altijd kapitaal aanhouden om een buffer voor tegenslagen te hebben, als ook om te kunnen groeien. Voor iedere hypotheek die wij verkopen moet een stukje kapitaal opzij gezet worden. En de enige vorm waarop een staatsbank kapitaal kan krijgen is door zelf winst te maken en dat niet allemaal als dividend uit te keren.”

Behoud landelijk netwerk

Boekhout heeft uit het debat opgemaakt dat de Kamerleden denken dat een bank die winst maakt op gespannen voet staat met een bank die duurzaam en maatschappelijk verantwoord is en goede dienstverlening aanbiedt. „Dat is helemaal niet zo.” Winstgevendheid is volgens Boekhout juist noodzakelijk om een „landafdekkend” vestigingennetwerk in stand te houden. Want dat is de Volksbank nog steeds van plan, benadrukt hij. „Ja, we hebben nu zeshonderd vestigingen en dat is voor een klein landje als Nederland heel erg veel. Dat willen we optimaliseren. Hoeveel we er gaan sluiten, is nog niet helemaal becijferd. Het moet economisch wel passen. Maar dat het er vele malen meer gaan zijn dan welke van onze concurrenten ook aanbieden, dat moge duidelijk zijn.”

De Volksbank zegt ervan overtuigd te zijn dat zij een winstgevend model kunnen maken van een bank met een landelijk netwerk aan fysieke vestigingen – zoals andere banken dat niet hebben gekund. „Wij claimen dat we dat wel kunnen. Daarmee ben je als bank superattractief. Dat levert dan een mooie prijs op [bij verkoop] waar de belastingbetaler wat aan heeft. En die koper heeft er dan geen enkele baat bij om zo’n netwerk van vestigingen na de koop meteen de nek om te draaien.”

Luister naar