Het besluit van het Zorginstituut Nederland vorige week om zogeheten Parp-remmers voor kankerpatiënten uit het basispakket te halen, is terecht en kan het begin inluiden van meer weloverwogen keuzes om de kosten van het basispakket te beteugelen.
Bij de meeste patiënten bleek dat Parp-remmers níet werkten, terwijl ze wel bijwerkingen geven en in één jaar 30 miljoen euro kostten voor 944 patiënten. Alleen patiënten met een bepaalde gen-mutatie hadden baat bij de remmers; voor hen zullen ze wel vergoed blijven worden. Ook terecht.
De gezondheidszorg kost, zo is al ruim twintig jaar bekend, steeds meer geld. De vraag wordt groter omdat mensen gemiddeld langer leven dan voorheen en meer ernstige ziektes overleven, maar lange tijd patiënt blijven. Dat zal nog even doorgaan: in 2040 is een kwart van de bevolking tussen 65 en 99 jaar oud.
Daarnaast passen artsen veel preventieve geneeskunde toe, met check-ups (consulten, bloed prikken, scans, echo’s), waar de patiënt graag aan meedoet en soms zélf op staat. Zoals de voorzitter van Medisch Specialist 2035, Esther Cornegé, vorige week in NRCzei: „We zaten altijd erg aan de voorzichtige, veilige kant. Want stel dat die ene patiënt zegt: ‘Dit had je moeten controleren volgens de richtlijn, maar je hebt het gemist’ en je daarna aanklaagt? Dan hang je.”
En dan is er de ethiek: artsen schrijven soms ook medicijnen voor die mogelijk levensreddend maar zeker belastend zullen zijn voor de patiënt. Weinig patiënten zeggen dan nee, en dat kan men ook niet van hen verwachten. Zij hopen dat de bijwerkingen van het medicijn de moeite waard zullen zijn, zelfs al is dat maar enkele maanden leven.
Over overbehandeling van ouderen wordt al jaren gediscussieerd, maar het blijft gebeuren. Niemand verwacht dat een 89-jarige patiënt die is gevallen een hersenscan nodig heeft. Toch gebeurt dat. Elke arts zal zeggen dat de ene oudere veel fitter is dan de andere, en dat is ook zo, maar zo min mogelijk medisch ingrijpen zou het devies moeten zijn.
De enige partij die belang heeft bij vergoeding van geneesmiddelen die niet werken, of bij een overmatig gebruik van scans, is de fabrikant. Patiënten, premiebetalers en verzekeraars niet.
Het ziekenhuis vaak ook wel. Hoe meer behandelingen, des te meer geld er in het laatje komt. Dat klinkt plat en ziekenhuizen zijn niet op winst gerichte ondernemingen. Ze gebruiken de opbrengsten meestal verstandig. Maar inkomsten hebben ze wel nodig.
Sommigen in de zorg bepleiten een compleet andere financiering: alleen achteraf vergoeden wat heeft gewerkt, dus als de patiënt beter is of een bepaald doel is behaald. Dáarin schuilt mogelijk het gevaar dat complexe patiënten niet in aanmerking komen omdat ze worden gezien als financieel risico.
Als de zorg voor iedereen, ongeacht zijn portemonnee, zo toegankelijk moet blijven als hij nu is, dan zullen artsen vaker ‘nee’ moeten zeggen. Dat vinden ze lastig omdat hun richtlijnen voorschrijven dat ze het zekere voor het onzekere nemen. En de patiënt hoopt dat scans en tests ziekte voorkomen en dat voorgeschreven medicatie werkt.
Laten het nou de hoogst geleerde medici zijn die per specialisme die richtlijnen schrijven. Zij kunnen ‘nee’ erin schrijven. Minder preventieve handelingen en zinloze controles, alleen medicijnen voorschrijven als de kans groot is dat ze gaan werken.
Het is aan hen om dit te veranderen. Van de politiek hoeven ze weinig te verwachten. Die durft al decennia niet in te grijpen in het almaar uitdijende basispakket.
Het besluit van het Zorginstituut Nederland vorige week om zogeheten Parp-remmers voor kankerpatiënten uit het basispakket te halen, is terecht en kan het begin inluiden van meer weloverwogen keuzes om de kosten van het basispakket te beteugelen.
Bij de meeste patiënten bleek dat Parp-remmers níet werkten, terwijl ze wel bijwerkingen geven en in één jaar 30 miljoen euro kostten voor 944 patiënten. Alleen patiënten met een bepaalde gen-mutatie hadden baat bij de remmers; voor hen zullen ze wel vergoed blijven worden. Ook terecht.
De gezondheidszorg kost, zo is al ruim twintig jaar bekend, steeds meer geld. De vraag wordt groter omdat mensen gemiddeld langer leven dan voorheen en meer ernstige ziektes overleven, maar lange tijd patiënt blijven. Dat zal nog even doorgaan: in 2040 is een kwart van de bevolking tussen 65 en 99 jaar oud.
Daarnaast passen artsen veel preventieve geneeskunde toe, met check-ups (consulten, bloed prikken, scans, echo’s), waar de patiënt graag aan meedoet en soms zélf op staat. Zoals de voorzitter van Medisch Specialist 2035, Esther Cornegé, vorige week in NRCzei: „We zaten altijd erg aan de voorzichtige, veilige kant. Want stel dat die ene patiënt zegt: ‘Dit had je moeten controleren volgens de richtlijn, maar je hebt het gemist’ en je daarna aanklaagt? Dan hang je.”
En dan is er de ethiek: artsen schrijven soms ook medicijnen voor die mogelijk levensreddend maar zeker belastend zullen zijn voor de patiënt. Weinig patiënten zeggen dan nee, en dat kan men ook niet van hen verwachten. Zij hopen dat de bijwerkingen van het medicijn de moeite waard zullen zijn, zelfs al is dat maar enkele maanden leven.
Over overbehandeling van ouderen wordt al jaren gediscussieerd, maar het blijft gebeuren. Niemand verwacht dat een 89-jarige patiënt die is gevallen een hersenscan nodig heeft. Toch gebeurt dat. Elke arts zal zeggen dat de ene oudere veel fitter is dan de andere, en dat is ook zo, maar zo min mogelijk medisch ingrijpen zou het devies moeten zijn.
De enige partij die belang heeft bij vergoeding van geneesmiddelen die niet werken, of bij een overmatig gebruik van scans, is de fabrikant. Patiënten, premiebetalers en verzekeraars niet.
Het ziekenhuis vaak ook wel. Hoe meer behandelingen, des te meer geld er in het laatje komt. Dat klinkt plat en ziekenhuizen zijn niet op winst gerichte ondernemingen. Ze gebruiken de opbrengsten meestal verstandig. Maar inkomsten hebben ze wel nodig.
Sommigen in de zorg bepleiten een compleet andere financiering: alleen achteraf vergoeden wat heeft gewerkt, dus als de patiënt beter is of een bepaald doel is behaald. Dáarin schuilt mogelijk het gevaar dat complexe patiënten niet in aanmerking komen omdat ze worden gezien als financieel risico.
Als de zorg voor iedereen, ongeacht zijn portemonnee, zo toegankelijk moet blijven als hij nu is, dan zullen artsen vaker ‘nee’ moeten zeggen. Dat vinden ze lastig omdat hun richtlijnen voorschrijven dat ze het zekere voor het onzekere nemen. En de patiënt hoopt dat scans en tests ziekte voorkomen en dat voorgeschreven medicatie werkt.
Laten het nou de hoogst geleerde medici zijn die per specialisme die richtlijnen schrijven. Zij kunnen ‘nee’ erin schrijven. Minder preventieve handelingen en zinloze controles, alleen medicijnen voorschrijven als de kans groot is dat ze gaan werken.
Het is aan hen om dit te veranderen. Van de politiek hoeven ze weinig te verwachten. Die durft al decennia niet in te grijpen in het almaar uitdijende basispakket.
„Dit is een heel mooi mandje, gemaakt door de firma Tichelaar. Het werd gebruikt op tafel als versiering en fruitmandje.” Dat is de uitleg die antiquair Ben Strik aan presentator Maxim Hartman geeft terwijl hij een wit met blauw aardewerken mandje naast zijn hoofd houdt. „Dat is veel te lang, het moet korter”, zegt Hartman buiten beeld. „Veel korter.”
Daarna ontvouwt zich een scène die, zo ongeveer, half Nederland wel kent. De uitleg moet, wat meneer Strik ook probeert, volgens Hartman telkens minder uitgebreid: „Nee, nog korter. Kort!” Het fragment van OmroepMaxim, waarin de uitleg van Strik wordt teruggebracht tot het alom bekende ‘Mand!’ werd door de VPRO gedeeld op YouTube. Nu, ruim dertien jaar later, is het meer dan vijfenhalfmiljoen keer bekeken.
Hartman, bekend geworden met Rembo & Rembo, staat bekend om zijn absurdistische en herkenbare provocatieve stijl. Berouw om zijn acties ligt niet in de lijn der verwachting. Toch realiseerde Hartman zich een paar maanden geleden dat het eigenlijk helemaal niet oké is.
Het is niet oké dat het leven van meneer Strik zo in het teken is komen te staan van die door hem gedwongen uitspraak. En dat iedereen meneer Strik nu kent als „meneer Mand”. En dat iedereen hem constant blijft herinneren aan wat hij voor de camera heeft gezegd. En dat, van reclames (in de reacties worden Ikea, Hema, Kruidvat, Bol.com en Albert Heijn opgeroepen óók te doneren) tot de Tweede Kamer, iedereen zijn uitspraak zomaar pikt. Helemaal niet oké.
Op 26 maart van dit jaar besluit Hartman, die bekendstaat om zijn altruïstische inborst, daarom recht te zetten wat hij zelf scheef heeft gemaakt. Op Instagram laat hij weten dat hij een crowdfunding begint, om Strik te geven „waar hij recht op heeft”. Want hij is „zo vaak gebruikt en misbruikt en geciteerd en gejat” dat hij wel „een mooi nationaal cadeau” verdient. Want: „Misschien wil hij wel ooit begraven worden in een hele grote mand? Maar beter iets tijdens zijn leven.”
Een paar dagen later, op 1 april, wordt zijn oproep behandeld in de uitzending van Goedemorgen Nederland. „Het zit in het rijtje van toeslagenaffaire en slavernijverleden”, zegt Hartman. „Ik vind dat we als collectief die man schadeloos moeten stellen. Hij moet twee miljoen euro krijgen van de samenleving.” En nee, verzekert hij presentatrice Welmoed Sijtsma: „Het is echt geen grap.”
Smartengeld
Aan die twee miljoen is Hartman niet gekomen. Maar dankzij „1400 gulle donateurs” heeft hij toch 10.908 euro op de cheque kunnen schrijven. Onduidelijk blijft of Hartman zelf ook een bijdrage heeft gedaan.
In een Instagram-filmpje overhandigt hij de cheque aan ‘mijnheer Ben “Mand” Strik’, die volgens Hartman „jarenlang geterroriseerd” is. Met stift getekend op een oranje A4’tje met witte stipjes, staat dat het ‘smartengeld’ is. „Voor het leed dat u is aangedaan”, vult Hartman aan. „Het is een herstelbetaling namens het Nederlandse volk en mijzelf wegens het uitmelken van u als persoon.”
Het gaat niet slécht met meneer Strik. Ja, het was wel irritant, altijd maar gebeld worden met diezelfde grap. „Mand zeggen, hoorn d’r op”, werd de regel. Hij wordt bijna 83 jaar oud maar werkt nog steeds „zes dagen in de week” in zijn „kunst- en curiosawinkel”. Hij hoeft dat niet korter te vertellen, zegt Hartman, hij is genoeg uitgebuit. Het bedrag, waar hij „heel dankbaar” voor is, gaat hij „goed gebruiken”, zegt hij in de camera. „Waarschijnlijk ga ik daarmee weer een mooie cruise maken.”
En dan haalt meneer Strik iets uit zijn koffertje. „Is dat de echte?”, vraagt Hartman. „Ja”, zegt meneer Strik. Natuurlijk is het de echte. „Verkoopt u hem”, vraagt Hartman hoopvol. „Nee, nooit.” „Ook niet voor 10.908 euro?” „Nooit”, zegt meneer Strik. „Het is en blijft mijn mandje.”
Het mandje blijft van meneer Strik, die waarschijnlijk te maken krijgt met een nieuwe golf aandacht die hem naar verluid best kan bekoren. De kosten gingen naar de donateurs. De lof gaat naar Hartman, die de mensen aanspoorde iets te geven: „Doneren kreng. Als iedereen die mand zegt een euro geeft haal@ik het streefbedrag!”
„Dit ziet er niet goed uit”, zegt António Campos met gefronste wenkbrauwen. De militaire politieman staat bij het bedrijf van timmerman Elias Fernandes. Gras groeit tot dijhoogte, boompjes staan dicht op elkaar. „En je houtopslag moet verplaatst worden”, wijst hij naar een hutje met aanmaakhout. Fernandes leunt ongemakkelijk tegen het muurtje van zijn pand terwijl de zweetdruppels van zijn gezicht glijden. Hij krijgt een laatste waarschuwing: verwijder al het droge gras uit je tuin of riskeer een boete.
In de gloeiende hitte rijdt een eenheid van de Portugese militaire politie (GNR) over hobbelige wegen in de regio Viseu om bewoners en bedrijven een laatste waarschuwing te geven. De temperaturen stijgen en het bosbrandenseizoen is begonnen. Door klimaatverandering zijn de branden steeds onvoorspelbaarder en richten ze meer verwoesting aan.
Vorig jaar verwoestten de bosbranden in Portugal ruim 150.000 hectare grond, een areaal ter grootte van de provincie Utrecht. Een groot deel van die branden vond plaats in de regio Viseu, waar in september in nog geen week tijd bijna de halve regio afbrandde. Negen mensen kwamen om, onder wie drie collega’s van luitenant-generaal João Ricardo Campos Marques, hoofd bosbrandenbestrijding voor het district. De uitzonderlijke weersomstandigheden, droge lucht en hoge temperaturen zorgden ervoor dat het vuur zich snel verspreidde. Portugal had sinds 2017, toen de dodelijkste branden plaatsvonden, geen bosbranden van deze omvang meer meegemaakt.
Daarvoor was het aantal bosbranden met meer dan de helft afgenomen, voornamelijk dankzij een bewustmakingscampagne van de GNR. In het hart van Portugal, waar zomerse droogte het landschap tot een kruitvat maakt, leidt de militaire politie vanuit haar regionale hoofdkwartier in Viseu een permanente campagne tegen bosbranden. Hun werk bestaat uit inspecties, toezicht, educatie op scholen en in kerken én snelle interventie. Overal zijn surveillanceposten, drones, camera’s en mobiele eenheden staan paraat met één doel: het verwoestende vuur voor zijn.
De sporen van de verwoestende branden van vorig jaar zijn nog zichtbaar.
Foto Bruno Colaço
Militaire politieman António Campos geeft met timmerman Elias Fernandes een laatste waarschuwing over het droge gras in zijn tuin.
Wildgroei van onkruid en struiken in de buurt van gebouwen kan brandgevaarlijk zijn.
Ricardo Ferreira en António Campos van de GNR spreken tijdens een controle met timmerman Elias Fernandes.
Foto’s Bruno Colaço
Boete is goedkoper
Door de verwoesting van vorig jaar is de GNR dit jaar bij controles extra streng. Tussen 16 februari en 31 mei krijgen alle grondeigenaren in Portugal de kans om hun land te ontdoen van ‘brandstof’. Gebeurt dat niet, dan volgt een boete. Voor particulieren kan die oplopen tot 4.000 euro, voor bedrijven tot wel 60.000 euro. „Maar veel mensen, vooral ouderen, hebben simpelweg geen geld om hun land te laten reinigen,” zegt Campos Marques. „Een hectare schoonmaken kost al gauw 3.000 tot 4.000 euro, een bedrag dat velen niet kunnen ophoesten. Het is goedkoper om de boete te betalen.”
„Ik heb twee maanden geleden nog alles gesnoeid. Ik kan niet aan de gang blijven”, mompelt Elias Fernandes. „Het kost me veel geld en mankracht. En van beiden hebben we hier niet genoeg.”
Bij ernstige verwaarlozing neemt de gemeente de schoonmaak over, waarna de kosten alsnog worden verhaald op de eigenaar, ook als die het niet kan betalen. „We proberen redelijk te zijn. Maar in gevaarlijke gevallen moeten we optreden. Anders eindigen we weer met een ramp.” Maar door een enorm personeels- en geldtekort kunnen zelfs de gemeentes die taak niet op zich nemen. „Portugal is een arm land”, zegt de luitenant-generaal. De Portugese economie biedt simpelweg onvoldoende ruimte voor de benodigde investeringen om het systeem volledig preventief in te richten. Daardoor zet Portugal vooral in op het bestrijden van branden nádat ze al zijn uitgebroken. „Een strategie die wordt gedreven door beperkte financiële middelen.”
De GNR bezoekt het landgoed van het gepensioneerde echtpaar María Helena en Joaquin Araujo.
De familie Araújo voelt zich ook verantwoordelijk voor een stuk aangrenzend land dat beheerd wordt door de overheid, maar door niemand anders wordt schoongemaakt.
Foto’s Bruno Colaço
Dat pakt soms funest uit. Volgens de wet is gecontroleerd laten uitbranden toegestaan, mits tevoren geregistreerd. Door deze regeling proberen veel ouderen zelf hun land te branden om zo kosten te besparen of een boete te voorkomen. „En dan gaat het mis. Ze kunnen niet meer ontsnappen, raken verstikt door rook. Elk jaar sterven mensen op deze manier in een wanhopige poging om er financieel niet aan onderdoor te gaan,” zegt Campos Marques. In één district vielen vorig jaar meerdere doden, onder wie een 75-jarige vrouw die haar terrein niet kon verlaten toen het vuur zich plotseling verspreidde.
Leegloop
Het gepensioneerde echtpaar María Helena (66) en Joaquin Araujo (67) woont vlakbij Elias Fernandes op een riant landgoed. Ze verbouwen hun eigen groente en hebben een varkensstal. De geur van stront en gras ruikt sterk door de hitte. Het gezin heeft drie maanden geleden nog hun land gesnoeid en ontdaan van struiken, maar door de uitzonderlijke regenval van afgelopen weken groeide alles snel weer terug.
Het heeft in de winter en lente veel en lang geregend in Portugal. „De vegetatie is daardoor enorm gegroeid”, zegt António Campos terwijl hij Joaquin een schouderklopje geeft omdat zijn land – in tegenstelling tot dat van buurman Fernandes – voldoet aan de regels.
„Mijn zoon heeft samen met mijn man vorige week wéér alles gesnoeid. Wij hebben het materiaal en mankracht, mijn zoon, om het zelf te doen”, zegt María terwijl ze op haar slippers door de aarde sloft naar het ijzeren hek rond haar landgoed, met het geknor van de varkens op de achtergrond. „Maar de kinderen van de buren zijn vertrokken uit de regio en zij zijn dus op hun hoge leeftijd op zichzelf aangewezen.” De GNR ziet de vergrijzing in de regio als een extra risico.
Vroeger was het veiliger, de grond was vochtig. Nu is het: één vonk en het is gedaan
María wijst naar het stuk aangrenzend land, waar een berg brandbaar afval ligt. „Dit stuk grond wordt beheerd door de overheid. Wij hebben het land maar schoongemaakt, omdat niemand anders het zou doen. Als het hier dan fikt, zijn wij de pineut”, zegt ze gefrustreerd.
Precies dat is de familie Araujo eerder overkomen. In 2017 raakten ze omringd door vuur. Het echtpaar sloeg op de vlucht. „De vlammenzee kwam steeds dichterbij. We dachten dat we alles zouden kwijtraken. Een regelrechte nachtmerrie.” Sindsdien zijn ze enorm voorzichtig en scherp op brandpreventie. „Vroeger was het veiliger, de grond was vochtig. Nu is het: één vonk en het is gedaan”, zegt Joaquin. „En door klimaatverandering hebben we nog maar twee seizoenen, die ook nog eens intenser zijn. Hevige regen óf droge hitte.”
Er staan zestien uitkijktorens in de regio, nog uit de tijd van dictator António de Oliveira Salazar die de torens gebruikte om de ‘vijand’ in de gaten te houden. Nu gebruikt de brandwacht ze.
Foto Bruno Colaço
Brandwacht Miguel Rodriguez in een van de uitkijktorens.
Foto Bruno Colaço
Brandstichting
Naast armoede, vergrijzing en klimaatverandering is er nog een factor: opzet. Rechercheur Pedro Correia laat satellietbeelden zien van de verwoestende brand van vorig jaar september. Zijn taak is om te achterhalen of een brand een natuurlijke oorzaak heeft of is aangestoken. „Bij aangestoken branden is degene die ons opbelt om de brand te melden, de dader”, zegt hij. „Je kunt de psychische gesteldheid van mensen ook wel aan het rijtje toevoegen van symptomen voor de bosbranden hier”, lacht hij. De GNR arresteerde in de nasleep van de grote branden vorig jaar zeven mannen in het district Viseu die ervan worden verdacht op verschillende plekken brand te hebben gesticht.
Premier Luís Montenegro wil brandstichters harder aanpakken met hogere celstraffen. Vorig jaar zat er een recordaantal brandstichters in de gevangenissen, met celstraffen tot wel 25 jaar. „We hebben alle technologie en middelen om de natuurlijke bosbranden te onderscheiden van de criminele, aangestoken branden, maar het kost ons zoveel tijd. Tijd die we ergens anders in kunnen investeren als mensen ophouden met opzettelijk brandstichten”, zegt Correia met een zucht.
Luitenant-generaal João Ricardo Campos Marques bezoekt de controlekamer.
Rechercheur Pedro Correia laat, met een aansteker en droog stro, zien hoe onderzoek naar de oorzaken van een brand gedaan wordt.
Foto’s Bruno Colaço
Op een paar kilometer van het echtpaar Araujo staat één van de zestien uitkijktorens in de regio, nog uit de tijd van dictator António de Oliveira Salazar die de torens gebruikte om de ‘vijand’ in de gaten te houden. Politieman António Campos komt polsen bij brandwacht Miguel Rodriguez die zijn blik door een verrekijker over het kurkdroge landschap laat glijden. „Tudo bem”, communiceert hij door zijn walkietalkie naar de controlekamer, die via camera’s en drones de omgeving goed in de gaten houdt.
„We doen wat we kunnen”, zegt luitenant-generaal João Campos Marques vanuit de controlekamer. „Maar je kunt alles nog zo goed plannen; zodra de ramp toeslaat, valt het plan als eerste in duigen. Het is als in een oorlog, je vecht tegen chaos.”
