Philips twijfelt geen seconde als het begin 2020 een directeur patiëntveiligheid in de VS zoekt. De Egyptisch-Amerikaanse arts Hisham Elzayat is de perfecte kandidaat. Alles aan zijn cv klopt en hij kan tot in detail uitleggen hoe hij „levens redden” en „een veilige en toegankelijke gezondheidszorg” voor zich ziet.
Terwijl de coronapandemie om zich heen grijpt, hoort Elzayat wat zijn targets zijn. Aan hem de taak om Philips „het beste jongetje van de klas” te maken op het gebied van de kwaliteit en veiligheid van medische hulpmiddelen. Het streven is „zero harm”: in de ideale toekomst kampt geen enkele Philips-klant met gezondheidsschade. Ook verbetering van de moeizame relatie van Philips met de FDA, de almachtige Amerikaanse medische toezichthouder, staat hoog op het wensenlijstje.
De nadruk op kwaliteit komt uit de koker van Frans van Houten, de gevierde topman van Philips in Amsterdam. Hij heeft het kwakkelende licht- en elektronicaconcern omgeturnd tot een zelfbewuste en rijke medische multinational. Dat komt mede door de indrukwekkende cijfers van Philips Respironics, dat vanuit Pittsburgh wereldwijd miljoenen apneu- en beademingsapparaten verkoopt.
Vierenhalf jaar later is de missie van Elzayat grandioos mislukt, net als die van Van Houten – die in oktober 2022 terugtrad als ceo. De reden: een reeks kille getallen. Philips riep in de zomer van 2021 15 miljoen beademingsapparaten terug vanwege gezondheidsrisico’s. De beurskoers halveerde en meer dan 100.000 mensen klaagden bij de FDA. Zij houden Philips verantwoordelijk voor duizenden gevallen van ernstige ziektes en zeldzame vormen van kanker. Nabestaanden meldden sterfgevallen van 561 patiënten.
Philips riep in de zomer van 2021 15 miljoen beademingsapparaten terug vanwege gezondheidsrisico’s
Tot nu toe is onbekend wat zich achter de schermen bij Philips afspeelde in cruciale maanden rond de mega-terugroepactie. NRC achterhaalde een dossier over deze zwarte periode vol vertrouwelijke mails, app-gesprekken, interne meldingen en rapporten. Daaruit blijkt dat Philips Respironics jarenlang winstbejag boven veiligheid van klanten en patiënten plaatste, alarmerende onderzoeken in een diepe la stopte en kritische werknemers dwarszat.
De apotheose van dit interne gevecht kwam toen Hisham Elzayat in 2021 alles op alles zette om de gevaren van geluiddempend schuim dat in de apneu-apparaten werd gebruikt te openbaren. Hij slaagde daar bijna in, totdat de Philips-top een mastodont naar de VS stuurde: de hoogste medische baas, hoogleraar en oud-ziekenhuisbestuurder Jan Kimpen. De Vlaming moest Elzayat neutraliseren en alle verhalen over het gevaar van het schuim smoren.
En dat deed Kimpen.
Lees ook
Philips verzweeg sinds 2010 duizenden klachten over apneuapparaten
Onderzoeken in een diepe la
Het is geen toeval dat Philips begin 2020 uitkomt bij de dan 46-jarige Elzayat, die al twaalf jaar in de VS woont en werkt. De hart-longchirurg heeft een prachtig curriculum: hij is opgeleid in Caïro, deed praktijkervaring op in Cambridge, Hannover en Frankrijk, werkte voor een medische start-up in Boston en kent de mores van de hulpmiddelenindustrie. Dat komt door zijn werk voor de Zweedse multinational Getinge, waar hij de afdeling medische zaken runde en intensief contact onderhield met de FDA.
Elzayat is kalm en gereserveerd, zeggen mensen die met hem samenwerkten. Hij praat zacht, kiest zijn woorden weloverwogen en wordt makkelijk onderschat. Hij is ook onwrikbaar. Voor Elzayat gaat de eed van Hippocrates die hij als arts heeft afgelegd – ‘ik zal aan de patiënt geen schade doen’ – boven alles. Hij denkt zwart-wit: voor hem zijn collega’s goed of fout, al laat hij dat zelden rechtstreeks merken.
Dit is wat Elzayat aantreft: een stapel verontrustende onderzoeken, in een diepe la. Verder niets
Vlak na zijn entree bij Philips krijgt Elzayat het verzoek zich te buigen over een gevoelig project, waar sinds een jaar in stilte aan wordt gewerkt. De aanleiding: bij Respironics in Pittsburgh komen steeds vaker beademingsapparaten retour. Het geluiddempende schuim is losgeraakt, verbrokkeld of veranderd in een dikke, plakkerige drab. De codenaam voor het project is Uno, de juridische afdeling kijkt op de achtergrond bij alles mee. De Egyptisch-Amerikaanse arts ontvangt meteen een stapel rapporten en foto’s van vieze apparaten met kapot schuim. Om zich in te lezen.
Het zijn rare tijden. Covid-19 is overal, kantoren sluiten, vergaderingen worden digitaal afgehandeld en intussen ruiken de commerciële afdelingen kansen. Respironics is groot geworden met beademingsapparatuur, waaraan in de eerste maanden van de pandemie een gigantisch tekort is.
Elzayat heeft een andere missie: de veiligheid van patiënten. Hoe meer hij zich verdiept in de geschiedenis van Project Uno, hoe meer hij zich verbaast. Hij hoort van een collega over een reeks oude rapporten – zoals een studie van het laboratorium Toxikon uit 2008, het jaar dat Philips 3,6 miljard euro neertelde voor de aandelen Respironics en daarmee de grootste overname uit zijn geschiedenis deed.
Ingenieurs in Pittsburgh hebben dan net een slim ontwerp bedacht. Zij willen het geluiddempende schuim in de populaire apneu-apparaten wegwerken in de buis waar de lucht die patiënten inademen doorheen stroomt. Dat bespaart geld en ruimte en maakt de apparaten stiller. Toxikon is minder enthousiast. In hun lab worden cellen van muizen blootgesteld aan het schuim. Binnen 48 uur zien de onderzoekers een „bijna complete destructie” van de cellen. Dat is ernstig, schrijven zij. Het schuim voldoet niet aan de veiligheidseisen.
De collega tipt Elzayat ook over een powerpointpresentatie uit 2016, waarin een Nederlandse ingenieur van de Technical Expert Group van Philips in Drachten uiteenzet dat het geluiddempende schuim door vocht en warmte kapot kan gaan. Doe meer onderzoek of stop beter schuim in de apparaten, is het advies vanuit Drachten aan Pittsburgh.
Foto’s: Merlin Daleman
Weer een ander lab test in opdracht van Philips begin 2019 de Dreamstation, zoals de nieuwe generatie apneu-apparaten inmiddels heet. De test laat zien dat tientallen chemische stoffen uit het schuim vrijkomen. Van drie stoffen zijn de concentraties te hoog, waaronder formaldehyde. Deze stof is „waarschijnlijk kankerverwekkend”, concludeert het lab. „Verwijder het schuim”, is het advies aan Philips.
Al die jaren lijkt verder niets gebeurd. Het schuim is niet vervangen, het ontwerp van de beademingsapparaten niet aangepast, patiënten, artsen en toezichthouders zijn niet op de hoogte gebracht. Elzayat snapt het niet. Hij is aangenomen om de patiëntveiligheid te verbeteren, maar dit is wat hij aantreft: een stapel verontrustende onderzoeken, in een diepe la. Verder niets.
In de zomer van 2020 ontmoet hij twee collega’s die betrokken waren bij de eerdere studies. Hun bezwaren zijn terzijde geschoven, maar dat wil Elzayat niet nog een keer laten gebeuren. Dit gaat boven alles, vindt hij. Zolang Philips niet zeker weet dat de beademingsapparaten veilig zijn, zouden die niet meer verkocht mogen worden.
Lees ook
Hoe een slaapapparaat Philips aan de rand van de afgrond kon brengen
Vlak daarna heeft Elzayat een digitale afspraak met Gary Lotz, medisch directeur van Respironics. Elzayat is „intens bezorgd”, zegt hij volgens zijn eigen gespreksverslag. Hij waarschuwt Lotz dat de klachtenadministratie bij Respironics een rommeltje is, waardoor „de problemen waarschijnlijk flink worden onderschat”. Hij heeft in een lijst van stoffen die uit het schuim vrijkomen „bewezen kankerverwekkende” gassen zien staan. En hij vraagt Lotz om „protocollen”, „bewijzen” en „extra tests” – – anders kan hij niet instaan voor de veiligheid van patiënten.
Lotz wuift volgens het verslag de zorgen van Elzayat weg. „Je maakt het team bang”, zegt hij. Respironics krijgt volgens hem nauwelijks klachten en beschikt over een rapport van een „externe consultant” waarin staat dat de risico’s reuze meevallen. Kijk vooruit, houdt hij Elzayat voor: „We hebben een heel druk schema”, waarin „geen tijd is om op giftige gassen te testen.”
Het gesprek is Elzayats eerste confrontatie met de bedrijfscultuur in Pittsburgh. Na de overname is de relatie tussen de Amerikanen en het Nederlandse moederbedrijf gaandeweg verzuurd. ‘Amsterdam’ is niet in ons geïnteresseerd, maar alleen in de torenhoge marges op onze beademingsapparaten, is het sentiment in Pittsburgh. Daarom probeert het lokale management lastige Philips-functionarissen op afstand te houden.
Je maakt het team bang
Dat is ook het geval bij Elzayat. Na het gesprek met Lotz krijgt hij geen uitnodigingen meer voor belangrijke vergaderingen, zoals die met toezichthouder FDA. Idem voor de notulen. Als hij wil weten waarom, wordt hij afgewimpeld. Hij moet er niets achter zoeken, krijgt hij te horen. Ze zijn hem, de directeur patiëntveiligheid, ‘per ongeluk’ vergeten.
Wat meespeelt: door de pandemie gebeurt al het overleg op afstand. Elzayat woont in Texas, de Respironics-kantoren zitten tweeduizend kilometer verderop. Managers in Pittsburgh zien de beleefde en zacht pratende arts, die relatief nieuw is bij Philips, makkelijk over het hoofd – zeker in een hoekje van hun computerscherm.
Elzayat zelf ziet niets over het hoofd. Hij heeft altijd een blocnote naast zijn pc liggen en schrijft mee met elke vergadering en elk gesprek. Zodra hij zijn pc dichtklapt, werkt hij zijn aantekeningen uit.
‘Er staat zoveel op het spel’
Vijf maanden na de aanvaring met Lotz, het is november 2020, krijgt Elzayat een nieuwe kans om zijn punt te maken. De aanleiding: er komen zoveel slaapapparaten met kapot schuim retour dat er iets moet gebeuren. Philips stelt een team van interne specialisten samen dat een Health Hazard Evaluation (HHE) moet fabriceren, een rapport met de laatste medische inzichten over de apneu- en beademingsapparaten.
De oplossing moet vooral komen van een stabieler type schuim. Een team van techneuten en juristen in Pittsburgh werkt sinds februari koortsachtig aan deze aanpassing. Philips wil geleidelijk de apparaten met het uiteenvallende schuim vervangen door nieuwe, zonder dat patiënten of de FDA gealarmeerd raken.
Bij het samenstellen van het HHE-team kan Respironics niet om directeur patiëntveiligheid Elzayat heen. Diens aanwezigheid blijkt echter een garantie voor discussie, waardoor afronden van de evaluatie ruim vijf maanden duurt. Elzayat benadrukt keer op keer dat Philips moet opschrijven dat er gassen uit het schuim vrijkomen die „ernstige schade aan de longen” kunnen veroorzaken. Andere panelleden – zoals Gary Lotz – wijden liefst zo min mogelijk woorden aan het onderwerp.
Tijdens deze discussies, begin 2021, krijgt Elzayat bericht van het hoofdkantoor uit Amsterdam. Hij heeft per direct een nieuwe baas: hoogleraar kindergeneeskunde Jan Kimpen, die hij nooit heeft gesproken. Kimpen is, behalve specialist op het gebied van ademhalingsziektes, sinds 2016 Chief Medical Officer van Philips – de hoogste baas op medische gebied en eindverantwoordelijke voor patiëntveiligheid. Kimpen gaat namens de Philips-top meekijken bij Project Uno, het onderzoek naar het schuim.
Elzayat ziet aanvankelijk in Kimpen een medestander. Uno moet topprioriteit hebben binnen Philips, vertelt hij de Vlaming tijdens hun eerste ontmoeting. En hij vertelt hem over zijn vorderingen met het opbouwen van een ‘medisch veiligheidsteam’ bij Philips in de VS. Kimpen reageert lauwtjes, noteert Elzayat over het gesprek. Als Elzayat hem voorstelt elkaar „vaker en uitgebreider te spreken” houdt de Vlaming de boot af. Hij heeft niet meer dan een half uurtje per maand de tijd, zegt hij.
De discussies in het evaluatiepanel eindigen in een gelijkspel. Ja, het schuim valt uit elkaar en daarom is actie nodig, staat in de eindversie van de gezondheidsevaluatie. Maar hoe het zit met de gassen, blijft onduidelijk. Philips schrijft dat de gassen „een potentiële bron van gezondheidsschade” zijn. Meer onderzoek is nodig, het is veel te vroeg voor conclusies.
„Er staat zoveel op het spel”, mailt Elzayat drie weken later aan een vriend, die werkt in de medische industrie. „Ik vind het vreselijk om te zien dat die mensen zo makkelijk wegkomen met deze leugen.”
Interne integriteitsmelding
Op 2 augustus 2021 logt Hisham Elzayat vanuit zijn thuiskantoor in Texas in op de website van de afdeling human resources van Philips. Sinds hij in april zijn handtekening heeft gezet onder de HHE, is de ‘apneu-affaire’ wereldnieuws. Dat komt door de FDA, die na lezing van de evaluatie de problemen met het schuim zwaarder heeft gekwalificeerd dan Philips’ bedoeling was. De zaak is voor de FDA „most serious”, van de zwaarste categorie. Het is een oordeel met enorme consequenties: alle vijftien miljoen apparaten die Respironics vanaf 2008 wereldwijd heeft geproduceerd, moeten terug naar Philips.
Chaos is het gevolg. Philips heeft geen draaiboek klaarliggen en nauwelijks vervangende beademingsapparaten beschikbaar. Over de hele wereld worden thuiszorgbedrijven en ziekenhuizen overspoeld door telefoontjes van verontruste patiënten, die willen weten of ze de apparaten waarvan zij afhankelijk zijn nog wel kunnen gebruiken. De FDA dwingt Philips intussen haast te maken met het onderzoek naar de gassen in het schuim, precies het punt waar Elzayat al maanden voor pleit.
De gang van zaken ergert Elzayat zo dat hij een integriteitsmelding bij de HR-afdeling van Philips wil doen, over hoe hij is tegengewerkt. Zijn blocnote met aantekeningen heeft hij klaarliggen.
Philips heeft geen draaiboek klaarliggen en nauwelijks vervangende beademingsapparaten beschikbaar
Eerst moet hij zich door een lang digitaal formulier heen werken, waarin hem wordt gevraagd of zijn naam bekend mag worden (ja) of hij via via kennis heeft van een voorval of het zelf heeft meegemaakt (zelf), waar het is gebeurd (binnen bij Philips), hoelang dit al duurt (zes tot twaalf maanden) en of het management hiervan weet (ja).
En dan kan hij los. „Ik heb maanden gewerkt aan Project Uno”, typt hij. Maar wat hij ook zegt of doet, „mijn mening wordt niet behandeld als een melding over patiëntveiligheid”. In plaats daarvan „is mij de toegang tot allerlei vergaderingen ontzegd, waaronder die met John Frank”, de baas van de ‘slaapafdeling’ in de VS. Al met al worden zijn pogingen om de veiligheid van patiënten te verbeteren „opzettelijk getorpedeerd”.
Jan Kimpen is mijn getuige, kruist Elzayat aan.
Ga snel, ga hard
De klacht van Elzayat staat niet op zichzelf. Drie dagen nadat hij die heeft ingediend, landt een gedetailleerde memo op het bureau van de top in Pittsburgh, met 21 bijlagen, afkomstig van twee complete afdelingen die verantwoordelijk zijn voor wet- en regelgeving. Onderwerp: „Ethische kwesties”.
De memo geeft een trits voorbeelden van wat de medewerkers van deze afdelingen zoal tegenkomen bij de beademingstak. Zij beschrijven „onverantwoord riskant” gedrag, overtredingen van „interne en externe” regels en „gecompromitteerde” ethiek. Hun voorbeelden gaan niet alleen over de apneu-apparaten, maar ook over andere spullen die Respironics maakt, zoals slaapmaskers.
De medewerkers schrijven dat zij beseffen dat „een gezond gesprek met de zakelijke tak een essentieel onderdeel” is van hun werk. Maar bij de slaapafdeling van Philips ontaardt dat gesprek in „agressie, meedogenloosheid en minachting” – en in een uittocht van gedesillusioneerde medewerkers. Aldus de memo.
Medewerkers beschrijven „onverantwoord riskant” gedrag, overtredingen van „interne en externe” regels en „gecompromitteerde” ethiek.
Een voorbeeld betreft de Dreamstation 2, het slaapapparaat met het nieuwe schuim van Philips. De medewerker die hierover contact onderhoudt met de FDA, heeft nog niet alle benodigde testen binnen en weigert begin januari 2021 haar handtekening te zetten onder een versnelde aanvraag. Het wordt bonje met de commerciële afdeling en ze stapt op met „ethische bezwaren”.
Een andere medewerker, die het papierwerk moet regelen voor een nieuw model slaapmasker, wordt „gevraagd om testuitslagen te vervalsen”, aldus de memo. Daarin staat ook dat er kort daarna een mail wordt rondgestuurd met als opdracht, in kapitalen: „GA SNEL, GA HARD EN HOUD DATA ACHTER DIE ONZE AANVRAAG NIET ONDERSTEUNEN”. Volgens de melder worden de interne controleurs voortdurend aangemoedigd „onethisch gedrag te vertonen, regels en de wet te overtreden”.
Lees ook
‘Philips negeerde verontrustende rapporten over apneu-apparaten’
Een volgend pijnpunt: de verkoopafdeling vraagt in april 2021 een overzicht van landen zonder goed functionerend medisch toezicht. Daar wil Philips, aldus de memo, een bepaald type beademingsapparaat blijven verkopen „zonder over de terugroepactie te hoeven beginnen”.
„In de twee jaar dat ik voor Philips heb gewerkt, is nog geen vijf keer het woord ‘patiënt’ gevallen bij mensen van de commerciële afdeling”, schrijft een van de vertrekkende medewerkers van de afdeling regelgeving. Wie zich verzet, wordt „gepest, belachelijk gemaakt en vernederd”, staat in haar afscheidsbrief. Het enige wat lijkt te tellen bij Philips, is „meer inkomsten, meer marktaandeel, meer besparingen”, ook al gaat dat ten koste van de veiligheid van patiënten.
‘H. is terminated’
Hisham Elzayat verliest gaandeweg het vertrouwen dat het goed komt. „Ze zetten me op een slinkse manier op een zijspoor, ze bouwen een parallel team en pikken mijn medewerkers”, appt hij in oktober 2021 zijn vriend uit de medische industrie. Philips wil „iedereen uit de weg hebben”. Een „team uit Eindhoven runt de show”, schrijft hij.
Zijn toorn richt zich vooral op Jan Kimpen, uit wiens naam volgens Elzayat wereldwijd laboratoria bespeeld worden om met voor Philips welgevallige uitkomsten te komen. Die worden gebruikt om patiënten en toezichthouders gerust te stellen. „Wat een verrassing, alle testresultaten die terugkomen zijn goed. Het doet me denken aan verkiezingsuitslagen in de derde wereld waar 99,999 procent instemt”, appt hij zijn vriend.
Ze zetten me op een slinkse manier op een zijspoor, ze bouwen een parallel team en pikken mijn medewerkers
Hij heeft zelf een knoop doorgehakt: voor hem geen functie elders. Dit is de strijd van zijn leven, en die gaat hij voeren ook. Intern, bij Philips. „Ik heb vandaag een aanbod voor een andere baan laten gaan, hoewel ik daar 40 procent meer zou verdienen. Ik geef niet op”, aldus Elzayat. „Ze hebben nog geen greintje fatsoen of spijt.”
Jan Kimpen werkt intussen aan een huzarenstukje – een vernieuwde risico-evaluatie waarmee hij de FDA hoopt te overtuigen dat het schuim niet gevaarlijk is. Als dat lukt, kan Philips de desastreus verlopende terugroepactie afschalen of zelfs helemaal stilleggen.
Kimpen betrekt diverse nieuwe, externe consultants bij het team dat helpt de gezondheidsevaluatie te herschrijven. Ook het hoofd persvoorlichting van Philips uit Amsterdam is nauw betrokken, tot woede van Elzayat, die volgens het protocol nog wel zijn handtekening onder de eindversie moet zetten voordat die kan worden ingediend. Wanneer hij de evaluatie van Kimpen onder ogen krijgt, barst de bom. Philips noemt de risico’s van het schuim daarin „marginaal” in plaats van ernstig. Als de FDA deze aanpassing overneemt, zijn de problemen voor Philips van tafel. Het enige wat Elzayat hoeft te doen, is instemmen.
Hij weigert.
Twee dagen later, op 8 december, heeft Jan Kimpen digitaal overleg met twee topjuristen van Philips in Nederland. Het onderwerp, aldus een intern document: hoe nu verder?
De oplossing is simpel, schrijft Kimpen aan de juridische top. Elzayat mag niet meer meepraten over de beademingsapparaten. „H. is terminated from the role” – hij is van die functie afgehaald en heeft „een ander aanbod gekregen”. Kimpen: „Hij heeft niet langer toegang tot de bestanden van ‘project Uno’.”
Een week later wordt de mild uitgevallen risico-evaluatie van Kimpen alsnog ingediend bij de FDA. Daarin staat dat uit aanvullende tests van Philips „geen correlatie tussen blootstelling aan het schuim” en eventuele ziektes blijkt. Naam en handtekening van Elzayat ontbreken onder het document. De FDA keurt het een paar maanden later af omdat de toezichthouder het „niet overtuigend” vindt.
Kort voor kerst logt Elzayat opnieuw in vanuit Texas op het interne HR-systeem van Philips. Wéér moet hij het lange formulier door, voor een nieuwe klacht. „Ik ben uit mijn baan als medisch directeur van het cluster geïntegreerde zorg gezet als vergelding voor mijn standpunt over de veiligheid van patiënten in de slaap- en beademingsdivisie”, schrijft Elzayat. „Jan Kimpen heeft me dit afgelopen vrijdag medegedeeld en vertelde dat ik een nieuwe baan krijg die op dit moment nog geen inhoud heeft.” De reden zou zijn dat Elzayat „slecht samenwerkte”.
De Egyptisch-Amerikaanse arts maakt zich grote zorgen, schrijft hij, over de veiligheid van patiënten. Hij is per direct overgeplaatst, het is niet de bedoeling dat hij zijn kennis en verantwoordelijkheden aan iemand overdraagt. En hij krijgt geen opvolger.
Goed nieuws
Een maand later, begin 2022, zit Jan Kimpen in de studio van het consumentenprogramma Radar tegenover presentator Antoinette Hertsenberg. Na een uitgebreide reportage waarin patiënten en deskundigen woede en zorgen uiten over de gang van zaken met de apneu-apparaten, is het woord aan Kimpen.
Patiëntveiligheid is voor hem zeer belangrijk, zegt hij in de camera. Hij heeft ook goed nieuws: „Het risico van de vluchtige stoffen heeft patiënten het meest ongerust gemaakt, omdat dat kanker zou kunnen veroorzaken”, vertelt hij. „Dat risico is er niet.”
Naschrift
Jan Kimpen zwaaide eind 2023 af bij Philips. Hij doet sindsdien advieswerk en zit in de raad van toezicht van de Universiteit Twente.
Hisham Elzayat plaatst met tussenpozen berichten op netwerksite LinkedIn. Zijn laatste post betreft een tienstappenplan, met als aanhef „Hoe te herstellen van een toxische baan?”
Openbaar aanklagers in de VS onderzoeken of Philips zich aan de wet heeft gehouden met betrekking tot de meldingen van Elzayat. Ook heeft Philips Respironics volgens de FDA nog steeds geen sluitend bewijs geleverd dat het schuim in de apneu-apparaten veilig is. Het bedrijf mag de komende jaren geen apparaten meer in de VS produceren en zit in een verregaande reorganisatie.
Philips schikte in de VS eind april 2024 een collectieve letselschadezaak over de gevaren van het schuim voor ruim 1 miljard euro. In Nederland en andere Europese landen lopen nog letselschadezaken. Beleggers in Nederland en de VS procederen tegen Philips omdat het bedrijf jarenlang informatie zou hebben achtergehouden over het schuim, waardoor investeerders grote verliezen op hun aandelen leden.