Dit voorjaar stuurden vijftien psychiaters en artsen een brandbrief aan het OM over de gevolgen van wat zij zien als „een indringende publiekscampagne”. De briefschrijvers, waaronder (kinder)artsen en de bekende psychiaters Damiaan Denys en Jim van Os, verzetten zich tegen andere bekende psychiaters die volgens hen steeds prominenter „propageren dat euthanasie laagdrempeliger als behandeloptie beschikbaar gesteld moet worden”. Dat doen ze in mediaoptredens en met stichtingen. Zo beoogt het eind vorig jaar opgerichte kenniscentrum Stichting KEA actief „de mogelijkheid van euthanasie bij psychische aandoeningen te vergroten”. De ondertekenaars van de brandbrief zijn daar fel op tegen. Ze zijn bang dat daarmee patiënten en naasten worden „aangezet tot het opeisen van euthanasie”. Als voorbeeld noemen ze een uitgebreid in de media belichte casus van een zeventienjarige patiënte. Jarenlang werd zij voor trauma’s en depressies behandeld – dat bleef zonder effect. Uiteindelijk is haar euthanasiewens ingewilligd.
De huidige euthanasiepraktijk gaat volgens de ondertekenaars „niet alleen een ethische, maar ook een medische grens over”. Ze vragen in hun brief aan het OM of en zo ja in hoeverre er ook juridische grenzen overschreden worden.
In reactie ontving de topman van het OM, Rinus Otte, vorige week een delegatie van de ondertekenaars. Die bestond uit de psychiaters Jim van Os, die voorafgaand aan het gesprek met het OM al een opiniestuk in Trouw schreef, en Damiaan Denys, hoogleraar psychiatrie bij het Amsterdam UMC en tevens filosoof.
„Wij vonden gehoor bij het OM, de zorg werd gedeeld” zegt Denys terugblikkend op het gesprek met procureur-generaal Otte. „Hij herkende het probleem en zag ook de verruiming van de euthanasiepraktijk in meerdere opzichten: zowel in de richting van ‘voltooid leven’ als bij jongeren met psychisch lijden, en het gemak waarmee dat toegepast kan worden. Hij herkende ook de verwarring over hoe verschillende instanties omgaan met het toepassen en het voorschrijven van richtlijnen. En uit die herkenning en die gedeelde zorg was er zeker een behoefte om ons te helpen.
„Maar het OM voelt zich onmachtig om verder te gaan. Otte zegt dat hij als jurist gebonden is aan wat hij de ‘gemiddelde medische standaard’ noemt, dus een soort consensus in de beroepsgroep. En dat het aan de beroepsgroep is om daarmee te komen. Die hoopt dus juist dat wij met ons tegengeluid de discussie op gang zouden brengen om de verruiming van de euthanasiepraktijk tegen te gaan.”
Ik zie euthanasie-aanhangers die de crisis in de gezondheidszorg gebruiken om euthanasie te normaliseren
Nu staan patiënten die onnodig lijden, soms jarenlang op wachtlijsten. De pleitbezorgers voor meer kennis, begrip en toepassing van euthanasie bij psychisch lijden nemen het op voor die onbehandelbare patiënten. Wat is daar mis mee?
„Onbehandelbaar in de euthanasiecontext betekent dat er geen mogelijkheden meer zijn tot behandeling vanwege medische argumenten, niet vanwege wachtlijsten door problemen binnen het huidige gezondheidssysteem. Ik zie euthanasie-aanhangers die crisis in de gezondheidszorg gebruiken om euthanasie te normaliseren. Zodra euthanasie in de media wordt gepropageerd en het wordt een behandeloptie, gaan mensen dat in hun verzoek, in hun relatie met de arts, met de psycholoog, met de psychiater, meenemen. En dat heeft impact op eventuele hoop, of afwezigheid voor hoop, op behandeling. Dat heeft impact op hoe zo’n behandeling verloopt, over de mogelijkheden, over hoe de behandelaar zich als therapeut gaat opstellen. Dat beïnvloedt die hele dynamiek. De grote zorg daarbij is dat mensen afhaken voor reguliere behandelingen. Want behandeld worden voor psychische klachten is ongelooflijk zwaar en duurt jaren.
„Een groep van fragiele patiënten is vatbaar voor dit soort berichtgeving. Het wordt een media-event en bij de behandelaars die dit propageren speelt het persoonlijke idee over wat het leven zou moeten betekenen, over wat lijden mag zijn, een enorme zware rol in het gemak en in het verdedigen van het standpunt dat ze innemen. Zij moeten zich realiseren dat het toekennen van euthanasie altijd ook gepaard gaat met de persoon van een behandelaar, een persoonlijke mening. En die speelt door de verruiming van de euthanasiepraktijk een steeds grotere rol.”
Draagt u met dit interview niet zelf bij aan wat u het media-event noemt?
„Ja, dat is zo. Ik realiseer mij de paradox dat wij ons zorgen maken over de mediatisering van dit onderwerp en nu zelf de media opzoeken om die mediatisering onderuit te halen. Maar ik hoop dit verhaal met voldoende nuance te kunnen brengen. De nuance waar het om gaat is die grote behoedzaamheid die je bij een euthanasiebesluit in acht moet blijven nemen.”
In Nederland is euthanasie sinds 2002 wettelijk geregeld. Een patiënt moet in staat zijn zelf om euthanasie te verzoeken in geval het lijden zowel uitzichtloos als ondraaglijk is. Volgens Denys was dat een verruiming van de gangbare medische praktijk om bij mensen vlak voor hun sterven aan een lichamelijke aandoening, het lijden te verlichten en de dood te bespoedigen met bijvoorbeeld morfine. Met de legalisering nam ‘uitzichtloosheid’ als criterium de plaats in van een te verwachten dood binnen afzienbare tijd. De volgende stap was het opheffen van het onderscheid tussen psychisch lijden en lichamelijk lijden. En nu zijn de grenzen volgens Denys nog verder opgerekt. Er is geen medische stoornis meer nodig. Voldoende is de subjectieve persoonlijke beleving van de patiënt die gehoor vindt bij een behandelaar.
Je hoeft niet eens een stoornis te hebben, als je maar uitzichtloos en ondraaglijk lijden ervaart
„We zitten in een grijze zone. Je hoeft niet eens een stoornis te hebben, als je maar uitzichtloos en ondraaglijk lijden ervaart. Maar daar is geen objectief criterium voor. Zeker bij zeer jonge mensen die psychisch lijden. Altijd speelt daarbij de vraag: in welke mate wordt het besluit beïnvloed door het ziektebeeld waar de persoon aan leidt. Dat is ook niet te scheiden. Iemand die depressief is, iemand die een dwangstoornis heeft, iemand die verslaafd is, iemand die persoonlijkheidsproblemen heeft, die kijkt op een andere manier naar de werkelijkheid dan wanneer die dat niet zou hebben. Je kunt de doodswens van iemand die lijdt aan psychische klachten niet los zien van dat ziektebeeld. Er is geen neutrale en redelijke persoon aanwezig. Dat is de essentie van psychische klachten. De wens om niet te willen leven mag je niet gelijkstellen aan de wens om dood te zijn. Maar dat gebeurt wel. Nu kan iemand van zestien of zeventien die het niet ziet zitten, geholpen worden uit het leven te stappen op basis van eigen beleving van ondraaglijk lijden.”
Bent u principieel tegen euthanasie bij psychisch lijden?
„Nee, zeker niet. Ik heb verschillende patiënten gehad die euthanasie hebben gevraagd en hebben gekregen. Het ingewikkelde is dat alle criteria in de psychiatrie subjectief zijn. Het is afhankelijk van de interpretatie van de patiënt, afhankelijk van de interpretatie van de behandelaar, van degene die het beoordeelt. En er is altijd een soort van normatief geweten dat iemand heeft, wat impliciet bepaalt of die het goedkeurt of niet goedkeurt. Dat zie je bij religieuze mensen, maar net zo goed bij neoliberale mensen. Niemand heeft hierover absolute objectiviteit in dezen. Maar tegelijk kun je, ondanks het subjectief karakter, wel vaststellen dat sommige mensen inderdaad onnoemelijk lijden. En je kunt ook vaststellen dat er een absolute onbehandelbaarheid is als je de laatst mogelijke behandeling hebt toegediend. Als je dan 45, 50 bent, en je moet nog dertig jaar en je lijdt echt elke dag, dan is misschien de dood de meest humane oplossing van alle inhumane oplossingen.”
:format(webp)/s3/static.nrc.nl/wp-content/uploads/2024/07/18120713/data118651044-b0099c.jpg)
Dat is toch precies het argument van de mensen tegen wie u zich verzet?
„Het verschil zit hem in die behoedzaamheid. Er zijn casussen waarbij iemand twee jaar op de wachtlijst voor euthanasie staat, dood wil en een maand voordien plotseling verliefd raakt en ervan afziet. Er is onderzoek waaruit blijkt dat mensen op een wachtlijst uiteindelijk hun verzoek heroverwegen nadat ze uitgebreide gesprekken met een behandelaar over de dood hebben gehad en daar nieuwe betekenis aan hebben gegeven. Dat zijn allemaal casussen, maar ze zijn illustratief. Hoewel de wens om te overlijden heel hardnekkig kan zijn, is dat niet genoeg. De consistentie van die wens over lange tijd is cruciaal om euthanasie te honoreren bij psychisch lijden. En juist die consistentie blijkt toch volatiel.
„Aan de beslissing om euthanasie te verlenen bij een van onze patiënten was een behandeltraject voorafgegaan van twintig, dertig jaar. Alle behandelmogelijkheden waren uitgeput en er is vijf of zes jaar gewacht, alvorens te besluiten dat de laatste behandeling niet hielp. Dat is niet mogelijk bij zeer jonge patiënten. Helemaal niet als euthanasie wordt aangeprezen als een behandeloptie, in een omgeving waarin publiekelijk een soort atmosfeer wordt gecreëerd om psychiaters en patiënten aan te zetten euthanasie te vragen en ook uit te voeren. Dat is waar een grote groep van psychiaters zich zorgen over maakt. Daarom ben ik wel per definitie tegen al te vroeg toepassen van euthanasie bij kinderen en jongeren.”
Hoe terecht zijn uw zorgen als in de Nederlandse praktijk zelden wordt vastgesteld dat euthanasie onzorgvuldig is uitgevoerd?
„Maar dat weten we niet. Het is heel ingewikkeld om fouten aan te wijzen als de criteria om die zorgvuldigheidseisen te toetsen eigenlijk niet objectief te beoordelen zijn. Het is in principe heel gemakkelijk om euthanasie te krijgen. Soms gemakkelijker dan een behandeling. Iemand kan jaren op een wachtlijst staan voor een behandeling, die vervolgens ook jaren in beslag neemt. Maar euthanasie aanvragen en krijgen kan inderdaad, bij wijze van spreken, in twee maanden. Dat is te makkelijk.
„Als je een SCEN-arts [Steun en Consultatie Euthanasie Nederland] vindt en een psychiater en een tweede psychiater die jou steunen in je opvattingen over ondraaglijk lijden, dan kan je het gewoon uitvoeren. Dat is de omgekeerde wereld. Eerst moet je de geestelijke gezondheidszorg stutten met meer geld voor betere behandeling van heel zieke patiënten.”
Hoewel de wens om te overlijden heel hardnekkig kan zijn, is dat niet genoeg
Mag je volgens u dan sowieso niet pleiten voor het verruimen van euthanasiemogelijkheden in een omgeving waar juist voor de kwetsbaarste patiënten de basiszorg tekortschiet?
„Neen. Pas als je deze mensen kunt behandelen en je hebt voldoende voorzieningen, dan pas kan je gaan kijken of het eventueel ethisch dan wel medisch legitiem is om te zeggen: we gaan heel ruimhartig omspringen met euthanasie.”
Maar is dan de consequentie van dat principiële standpunt niet dat er mensen eindeloos onnodig lijden?
„Ja, zeker.”
Hoe humaan is dat?
„Ik denk niet dat dat humaan is. Maar de vraag is of het humaner is om dan als oplossing te voorzien dat die mensen moeten sterven.”
En wat is uw antwoord?
„Nee.”
Hoe kun je met die uiteenlopende standpunten en normatieve kaders voorkomen dat de euthanasiepraktijk verder polariseert?
„Ik denk dat een goede suggestie zou zijn om mensen met uitgesproken, geradicaliseerde, gepolariseerde attitudes ten opzichte van euthanasie, te onthouden om het zelf uit te voeren of toe te kennen. Ik zou in het geval van bijvoorbeeld jonge patiënten pleiten voor een andere aanpak, om een te sterk sturend effect van de eigen behandelaar te voorkomen. Bijvoorbeeld door het euthanasiebesluit over te laten aan een groep van behandelaars: een commissie die een langdurig beraad in acht neemt om tot een euthanasie over te gaan. Omdat in elke omstandigheid waarin je bepaalt dat iemand moet sterven, gematigdheid, nuance en geduld de meest belangrijke aspecten zijn. En uiteraard zal dat misschien vervelend zijn voor sommige behandelaren of sommige patiënten, maar nogmaals, het gaat hier om de dood, het einde van het leven, en dat kun je maar één keer toepassen.”
