‘Ik zal behagen’, is de letterlijke vertaling van ‘placebo’. In medische behandelingen bestaat het zogenoemde placebo-effect: klachten nemen af door de aandacht die iemand ontvangt, door het loutere feit dat je een pil krijgt, of een injectie. Zelfs nep-operaties (alleen een snee in de huid, maar niets van binnen gedaan) hebben in onderzoek gunstige effecten laten zien.
In de medische wetenschap worden behandelingen onderzocht in zogenaamd placebo-gecontroleerd onderzoek. Kort gezegd: de ene groep patiënten (de actieve-behandelgroep) krijgt de echte behandeling, de andere groep het placebo; een niet te onderscheiden nepbehandeling, zoals een uiterlijk identieke pil met niets erin. Het verschil in uitkomsten ziet men gewoonlijk als het ‘werkelijke effect’ van het medicijn.
Ergens is dat begrijpelijk, maar elders is het merkwaardig. Ik herinner me onderzoek naar een medicijn voor maagklachten: in de placebogroep verbeterde de klachten bij 50 procent van de patiënten, in de actieve-behandelgroep bij 60 procent. Conclusie: 10 procent werkelijk effect van het medicijn? Nee, denk ik dan, want in de spreekkamer geef ik het medicijn dat bij 60 procent van de patiënten klachtvermindering geeft. En dat zeg ik dan toch ook? Dat een groot deel van de klachtenvermindering verklaard wordt door suggestie, doet dat ertoe? Nee, zou ik denken, en al helemaal niet als het voorschrijven van nepmedicatie geen alternatief is. En dat is het niet, want het voorschrijven van zuivere placebo wordt doorgaans als onethisch gezien.
Ethisch dilemma
Interessanter is dat ik als dokter het placebo-effect kan beïnvloeden. Hoe positiever het verhaal dat ik vertel, des te beter het effect. Dit geldt vooral voor ‘subjectieve’ klachten, zoals pijn, vermoeidheid en concentratievermogen.
Het ethische dilemma kondigt zich al aan: als ik de positieve effecten een beetje aandik, werken veel behandelingen beter. Als ik het te verwachten effect ernstig overdrijf, dan komt daar zelfs nóg wat meer bij. Tuurlijk, ik mag niet jokken. Maar als het eerdergenoemde maagtablet door hoge verwachtingen op te roepen nou in bijvoorbeeld 75 procent van de gevallen effectief zou zijn? Jok ik dan als ik die 75 procent klachtenvermindering in het vooruitzicht stel?
Niet alleen de werking van een medicijn is manipuleerbaar, de bijwerkingen zijn dat ook. ‘Nocebo’, heet deze tegenpool van het behaageffect. Het is het optreden van bijwerkingen door de suggestie vooraf. De dilemma’s rondom dit fenomeen zijn tenminste even fascinerend als die van het placebo-effect.
Spierpijn en potentiestoornissen
Er is veel overtuigend onderzoek naar het nocebo-effect. Vertel je mannen die een specifieke prostaatpil krijgen dat ze potentiestoornissen kunnen krijgen, dan zal 44 procent daar last van krijgen. Verzwijg je dit, dan krijgt slechts 15 procent deze bijwerking, zo wijst onderzoek uit. Zo zijn er talloze voorbeelden. Berucht is bijvoorbeeld spierpijn door cholesterolverlagers. Daar hoef je een patiënt niet eens over te informeren, ze hebben daarover al lang via sociale media of andere tamtam gehoord.
In recent onderzoek stopten patiënten die spierpijn als bijwerking rapporteerden met het innemen van deze medicijnen. Daarna kregen ze afwisselend het echte medicijn of een identiek uitziende neppil. Wat bleek? Ze konden het onderscheid niet maken, de neppil gaf evenveel spierpijn als het echte medicijn.
De kracht van suggestie is reusachtig en kan zowel de werking van behandelingen versterken als de bijwerkingen verminderen. En ja, dit geldt bij iedereen. Suggestibiliteit heeft echt niets te maken met hoe nuchter, intelligent of hoogopgeleid je bent. Het zit in ons allen.
Nu wordt het spannend. Als arts kan ik de werking van een behandeling opplussen en de bijwerkingen verminderen door een verhaal op te hangen dat veel mooier is dan wat de vakliteratuur zegt. Of dat onethisch is, daar kun je op twee manieren naar kijken. Ten eerste is de vraag wat nou precies de waarheid is. Zijn dat de werkings- en bijwerkingspercentages in de wetenschappelijke onderzoeken, waarin het placebo- en nocebo-effect niet beïnvloed werd door de informatie vooraf? Of vormen de percentages (bij)werkingen na optimale benutting van suggestibiliteit de waarheid? Een andere manier om hiernaar te kijken is jezelf de vraag te stellen waartoe je als arts eigenlijk op aarde bent. Is dat niet om elke patiënt die tegenover je zit zo goed mogelijk te helpen? En als ik dat dan doe door zowel de werking als de bijwerkingen positiever voor te stellen dan wat in de boeken staat, is dat dan geoorloofd?
Positief sausje
Ik worstel al met deze dilemma’s sinds ik de collegebanken verliet. Vooralsnog is mijn strategie niet te jokken over getallen, maar scheutig te zijn met ‘sausjes’. Een fijne saus van positiviteit over de gunstige effecten. Iemand met chronisch klachten die ik een nieuw medicijn geef, hoort van mij niet ‘probeer dit eens, het verbetert de klachten met gemiddeld 25 procent’, maar eerder ‘ik heb nú toch iets voor u bedacht, dit kan voor u écht het verschil maken…’. Maar ook een scheutig laagje over de bijwerkingen. ‘Die vallen reuze mee, kijk het eerst maar eens aan’ zeg ik dan.
Zo behaag en vergoelijk ik. Is dat goed of fout?
