Bij onderhoud aan het spoor moet meer aandacht zijn voor veilig werken en vooral voor de gevaren van nachtwerk. Minder belangrijk moet zijn of het spoor (deels) beschikbaar blijft voor het vervoer van reizigers en goederen.
Dat stelt de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV) woensdag in een uitgebreide analyse van het treinongeluk bij Voorschoten in april 2023. Een 65-jarige kraanmachinist kwam daarbij om het leven. Bij het ongeval, het ernstigste sinds 2012, botsten eerst een goederentrein en daarna een passagierstrein op een kraan nabij het spoor. Dertig mensen raakten gewond.
De OVV, een zelfstandig bestuursorgaan dat na rampen en grote ongevallen onderzoek doet naar oorzaken en gevolgen van het incident, stelt dat bij werkzaamheden het verantwoordelijke ministerie van Infrastructuur en Waterstaat „te eenzijdig” de focus legt op beschikbaarheid van het spoor voor het vervoer.
Viersporige baanvakken
De raad heeft niet kunnen vaststellen wat de directe oorzaak was van het ongeval. Onduidelijk blijft waardoor de kraan op het spoor terechtkwam. Wel benoemt de OVV factoren die mogelijk hebben bijgedragen aan het ontstaan van het ongeval.
Zo reden er treinen langs de werkzaamheden. Bij onderhoud van viersporige baanvakken, zoals het spoor bij Voorschoten, mogen treinen blijven rijden op twee van de vier sporen. De OVV noemt dit een onderbelicht risico. Eén- en tweesporige baanvakken worden sinds enkele jaren geheel buiten dienst gesteld bij werkzaamheden.
Spoorbeheerder ProRail en het ministerie van Infrastructuur en Waterstaat moeten verder meer verantwoordelijkheid nemen voor de veiligheid van werkzaamheden en het veilig rijden langs werkzaamheden, stelt de raad. Het risico dat mensen te veel uren werken en in de nacht werken moet de spoorsector beter onderkennen. De raad stelt niet dat oververmoeidheid een rol speelde bij het ongeluk bij Voorschoten. Wel hadden twee functionarissen, de leider werkplekbeveiliging en de leider lokale veiligheid, aanzienlijk meer uren gewerkt dan de Arbeidstijdenwet voorschrijft.
Het ongeluk vond even voor half vier ’s nachts iets ten zuiden van NS-station Voorschoten plaats. Een goederentrein van de grote vrachtvervoerder DB Cargo reed een kraan op lorries (krol) aan. Deze kraan, die zowel op de weg als op het spoor kan rijden, werd gebruikt bij werkzaamheden aan het spoor.
Tijdens de aanrijding bevond de krol zich op of nabij het spoor waar de goederentrein reed. Door de aanrijding met de goederentrein – onderweg van Kijfhoek naar Beverwijk – kwam de kraan op het naastgelegen spoor terecht. Daar werd de krol korte tijd later aanreden door een reizigerstrein. Het ging om de nachttrein naar Rotterdam. De reizigerstrein ontspoorde en kwam deels in het naastgelegen weiland terecht.
De aanbevelingen van de OVV zijn relevant omdat het aantal werkzaamheden op het spoor de komende jaren sterk zal stijgen. Volgens ProRail komt dat niet zo zeer door achterstallig onderhoud. De spoorinfrastuctuur is aan het eind van haar levensduur. ProRail verwacht dat meer overdag en doordeweeks moet worden gewerkt. Er zijn onvoldoende beschikbare uren in de nacht, het weekend en vakanties. Bovendien is er een tekort aan personeel dat ’s nachts wil of kan werken. Meer werkzaamheden overdag vergroten de kans dat treinen langs of nabij onderhoudswerkzaamheden moeten rijden.
Lees ook
Deze reportage na het ongeluk: de toedracht, de slachtoffers en de schade
Het onderzoek van de OVV is een van drie onderzoeken naar het treinongeval. Woensdag publiceren de betrokken partijen uit de spoorsector hun onderzoek.
Op 2 april meldde het Openbaar Ministerie dat er geen strafvervolging komt voor het ongeval bij Voorschoten. Volgens het OM wijst onderzoek van de politie en de Nederlandse Arbeidsinspectie uit dat er geen strafbare feiten zijn gepleegd. Er is sprake van een ongeluk. In de communicatie voorafgaand aan het ongeluk tussen de kraanmachinist en de ploegleiding zijn geen fouten ontdekt.
