Hersenschudding op hersenschudding – militairen lopen onnodig gevaar en niet op het slagveld: gewoon tijdens oefeningen in eigen land

Hoe het voelt om naast een bom te staan die ontploft? Alsof je tanden eruit vliegen, zegt Martijn van der Klis, voorheen commando en militair instructeur. Alle lucht wordt uit je longen gedrukt, je oren piepen, je proeft een doordringende smaak van ijzer. En dan begint de koppijn. Hij dacht dat het erbij hoorde. Soms waren de explosies op de oefenbaan hard, zeker, maar dat kon toch geen kwaad? Hij droeg immers gehoorbescherming?

Daarna werd concentreren moeilijker, vertraagden zijn gedachten soms, totdat Van der Klis niet meer goed wist wat hij aan het doen was. Tijdens een schiettraining in Jordanië in 2015 kon hij er niet meer onderuit. De training die hij al jaren gaf, lukte ineens niet meer: „Ik sloeg dicht, bevroor.”Hij besprak het met zijn Nederlandse collega-instructeur in Jordanië. Die herkende de klachten, zei hij. „Hij had ze ook.”

Thuis ging Van der Klis naar de neuroloog. Die wees op de hersenscan twee littekens aan. De militair was jong, had nooit een auto-ongeluk gehad en was geen bokser. Voor de neuroloog bleef maar één verklaring over: de knallen.

De diagnose was een schok – maar geen verrassing. De militair had net als zijn collega’s al jaren eerder gehoord over de hersenschade die Amerikaanse militairen door explosies hadden opgelopen. Zijn eigen vrouw, destijds verpleegkundige bij de commando’s, had nota bene zijn eenheid onderzocht en al geprobeerd om voorzorgsmaatregelen in te voeren. Maar in de praktijk van alledag was de interesse voor het onderwerp verdampt.

Papieren veiligheid

De veiligheid en gezondheid van de ruim 41.000 militairen, die dagelijks werken met handvuurwapens, gevaarlijke stoffen, pantservoertuigen en straaljagers, gaan bij defensie op papier boven alles. Gezond werken en veilig trainen zijn vaste agendapunten op het wekelijks overleg van topambtenaren op het ministerie van Defensie in Den Haag. Er zijn meerdere inspectiediensten, loketten voor het melden van incidenten, draaiboeken voor veilig oefenen en hoogopgeleide veiligheidsexperts.

Maar in de praktijk gaat het vaak mis. Door ongelukken op de werkvloer belanden ieder jaar tientallen militairen in het ziekenhuis. De vele veiligheidsmaatregelen, zo constateert de onafhankelijke Inspectie Veiligheid Defensie (IVD) in haar laatste jaarverslag, blijken „formele en soms papieren exercities”.

Dat had allemaal anders moeten worden na Mali. Twee Nederlandse militairen kwamen daar in 2016 om tijdens een oefening. Een mortiergranaat was voortijdig ontploft door lakse omgang met het explosief. Defensie kan „een veilige taakuitvoering” niet „waarborgen”, concludeerde een commissie onder leiding van oud-Shell-baas Jeroen van der Veer in 2018. Defensie nam daarop „40 maatregelen”.

„We hebben flinke stappen gezet, maar we zijn er nog niet”, verkondigde de toenmalig hoogste Defensie-ambtenaar Gea van Craaikamp deze zomer op een bijeenkomst. De krijgsmacht is volgens haar nog altijd aan het „leren” terwijl het bouwt aan „een veilige defensieorganisatie”.

Dat roept de vraag op: hoe kan het dat een organisatie die moet waken over de veiligheid van Nederland, zo losjes omgaat met de gezondheid en veiligheid van haar militairen?

Lees hier hoe defensie omgaat met klokkenluiders die veiligheidsrisico’s melden

NRC voerde gesprekken met militairen, oud-militairen en deskundigen, zag vertrouwelijke rapportages in en reconstrueerde twee zaken. De ene gaat over militairen die gezondheidsschade oplopen door voortdurende blootstelling aan explosies. De andere, uitgezocht in samenwerking met radioprogramma Argos, gaat over een quadongeval waarbij vrijwel alle voorschriften werden genegeerd.

Uit dit alles komt een beeld naar voren van Haagse maatregelen die de werkvloer vaak niet bereiken, of daar geen prioriteit genieten, of gewoonweg niet altijd serieus worden genomen. Militairen die hebben geleerd om kost wat kost de klus te klaren – de zogeheten can do-mentaliteit – laten zich bij het uitvoeren van een opdracht niet hinderen door regels. Andersom komen signalen over veiligheids- en gezondheidsrisico’s vanaf de werkvloer vaak niet terecht bij degenen die ze zouden moeten oplossen.

Paracetamol

Vijf dagen per week stond Martijn van der Klis op de oefenbaan, weken achter elkaar. Op de militaire antiterreur-opleiding leerde hij aan Nederlandse commando’s hoe ze moesten schieten en met springstof deuren konden opblazen. „Ik stond er vaak bovenop”, zegt hij. „Als instructeur ben je altijd de laatste die zicht moet hebben op de lading, om er zeker van te zijn dat iedereen veilig is.”

Elke avond ging hij naar bed met hoofdpijn. „Ik dacht dat het kwam door het inademen van de kruitdampen”, zegt Van der Klis. „Dan slikte je paracetamol en ging je de volgende dag weer naar het oefenterrein.” Nu pas begrijpt hij wat die pijnstillers maskeerden: „Hersenschudding op hersenschudding op hersenschudding.”

Traumatic Brain Injury (TBI) is de medisch-wetenschappelijke term. Boksers, voetballers, ijshockeyers en Americanfootballspelers weten er alles van. De klappen op hun hoofd verhogen de kans op hersenaandoeningen, zoals vroege dementie. Militairen zijn zich er veel minder van bewust dat ze door de drukgolven na explosies evengoed hersenschade kunnen oplopen – met als gevolg geheugenverlies, gebrekkige concentratie, vermoeidheid of verwardheid. „Niemand wist er in mijn omgeving van, daarom verwijt ik defensie niets”, zegt Van der Klis.

Sinds 2010 weet defensie van het bestaan van TBI. Dat jaar kwamen rapporten naar buiten over Amerikaanse veteranen die terugkeerden uit Afghanistan met hersenschade die werd gelinkt aan de impact van explosies. Toenmalig minister Van Middelkoop (Defensie, CU) beloofde datzelfde jaar het nieuwe verschijnsel „serieus” te nemen en te laten onderzoeken.

„Er zijn zeer sterke aanwijzingen dat de oorzaak ligt in herhaaldelijke blootstelling aan explosies”, zegt letselbiomechanicus Mat Philippens. Hij leidde een NAVO-werkgroep die onderzoek doet naar TBI. Ontploffingen veroorzaken drukgolven, legt Philippens uit, die de hersenen kunnen aantasten als je te dichtbij staat. De risico’s gelden voor alle militairen die regelmatig oefenen met springstoffen, mortieren, machinegeweren of niet-gedempte lange-afstandgeweren.

De prioriteit van zijn onderzoek ligt momenteel bij de breachers: militairen die gebouwen binnendringen door een deur of muur op te blazen – een specialisme waar veel op wordt getraind in betonnen oefenhuisjes. De breachers staan het liefst zo dicht mogelijk bij de explosie, omdat ze direct na de klap moeten binnenvallen.

Volgens Philippens ontbreekt het aan richtlijnen die rekening houden met de impact van drukgolven op de hersenen. Militairen schuilen soms bijvoorbeeld achter een muurtje voor de explosie. Niet wetende dat de schokgolf weerkaatst tegen de muur, en dat je daar dus niet veilig bent voor de impact van de explosie.

In de VS zijn de afgelopen jaren allerlei maatregelen genomen tegen TBI, zoals het screenen van militairen die zijn blootgesteld aan explosies en het uitrusten van manschappen met explosiemeters. Een werkgroep van defensie die zich sinds dit jaar met TBI bezighoudt, wil dat ook het Nederlandse leger extra maatregelen treft. De werkgroep dringt aan op aanpassingen, zoals het rouleren van schietinstructeurs, zodat niet steeds dezelfde trainers bij de knallen hoeven te staan. Ook wil de werkgroep schietbanen laten aanpassen, om ervoor te zorgen dat de schokgolf niet doordringt tot de ruimte waar de schutters staan te wachten.

Het ministerie van Defensie zegt dat er al van alles wordt gedaan om de risico’s te verminderen: er is een zorgprotocol, er zijn explosiemeters. Maar: „Niet alle maatregelen kunnen tegelijk worden doorgevoerd, omdat sommige maatregelen veel tijd en capaciteit kosten.” Zo is het rouleren van schietinstructeurs lastig door de „beperkte capaciteit”.

Op dit moment onderzoekt TNO voor defensie wat ondernomen kan worden om hersenschade tegen te gaan. Pas over enkele jaren is het onderzoek voltooid, maar uit voorzorg zouden nu al maatregelen kunnen worden genomen, zegt TNO-onderzoeker Tim Westerhof. „We hebben defensie geadviseerd om de blootstelling te verminderen. Door minder te gaan trainen, voor zover dat geen gevolgen heeft voor de parate inzetbaarheid, of door verder van de explosie af te gaan staan tijdens het trainen.”

Maar het tegenovergestelde lijkt te gebeuren.

Rekenfout in richtlijn

Zoals zoveel aspecten van militaire trainingen, is ook de afstand die militairen moeten houden tot een explosie vastgelegd in een richtlijn. Alleen, die wordt lang niet altijd gevolgd. Een interne veiligheidskundige van defensie ontdekte dat commando’s al jaren structureel te weinig afstand houden.

De richtlijn is eenvoudig: hoe krachtiger de explosie, hoe meer afstand je moet houden. Het berekenen van de kracht is lastiger. Het Nederlandse leger maakt vaak gebruik van de springstof pentriet. Om de kracht te bepalen, moet de stof worden omgerekend naar de meeteenheid TNT, de springstof die in het verleden veel werd gebruikt. Daarvoor wordt internationaal een omrekenfactor gebruikt: één gram pentriet staat gelijk aan 1,66 gram TNT.

Maar, zo ontdekte de veiligheidsexpert eind 2021, die omrekenfactor is bij de commando’s in 2020 ineens verlaagd naar 1,38 en soms zelfs lager – in cursusboeken, examens en in de praktijk.

Bij een forse ontploffing staan militairen door die aangepaste berekening ineens bijna een halve meter dichterbij. Op een totale afstand van een paar meter, kan dit invloed hebben op de impact op de hersenen. „Het geeft een hogere piekoverdruk”, zegt Pete Norton, bommenexpert van het Engelse Centre for Defence Chemistry. „En mogelijk een verhoogd risico voor de breachers.”

De veiligheidskundige waarschuwde de leiding van de commando’s, begin 2022. Zijn boodschap was helder: militairen staan te dichtbij en lopen zo meer kans op hersenschade. Het werd hem niet in dank afgenomen. Hij kreeg te horen dat hij zich er niet mee moest bemoeien. Kort daarop werd hij gepasseerd voor een baan die hem was toegezegd. Hij vertrok bij defensie.

Zijn melding werd terzijde geschoven. Wel lieten de commando’s een masterstudent een onderzoek uitvoeren. Daarin staat dat volgens de commando’s „met de huidige voorschriften” voor het breachen „nog niet optimaal gewerkt kan worden”. En dat de student op hun verzoek onderzoekt of de formule „waar mogelijk verbeterd” kan worden. De uitkomst: de omrekenfactor kan best 1,3 zijn.

Oordoppen helpen niet

Vooraanstaande internationale experts vinden het versoepelen van de richtlijn onverstandig. Jimmie Oxley, directeur van het explosievencentrum van het Amerikaanse ministerie van Homeland Security, bevestigt dat de omrekenfactor 1,66 „de standaard” hoort te zijn. Sam Rigby, hoofddocent explosie- en impacttechniek aan de universiteit van Sheffield, noemt de Nederlandse aanpassing naar beneden „niet gerechtvaardigd”. Expert explosieveiligheid Hugo Dijkers van TNO ziet ook geen aanleiding af te wijken van de internationale richtlijn. „Daarvoor heb je een gedegen hoeveelheid bewijs nodig en dat onderzoek is er nog niet.”

Defensie erkent in een reactie dat de richtlijn 1,66 is, maar dat de commando’s die gespecialiseerd zijn in explosieven hiervan mogen afwijken. Waarom dat mag, maakt defensie niet duidelijk.

Michael de Kock, werkzaam voor de afdeling bedrijfsveiligheid van defensie, publiceerde onlangs een onderzoek naar de beleving van veiligheidsmaatregelen in het leger. Regels bleken door militairen als negatief, als lastig te worden ervaren. Sommige leiden er zelfs toe dat militairen juist méér risico’s gaan nemen. Dit zie je bijvoorbeeld op de schietbaan. Sinds militairen verplicht dubbele gehoorbescherming moeten dragen, wanen ze zich veilig voor het geluid van schoten. „Ze denken dat ze best dichter bij de geluidsbron kunnen staan, omdat ze extra beveiligd zijn”, licht De Kock toe aan de telefoon. „Dat is helaas niet zo.” De extra oordoppen beschermen niet tegen het geluid dat via de schedel naar binnen gaat, net zo min als tegen schokgolven.

Dat is de can do-mentaliteit bij defensie, volgens De Kock. Can do is de grote kracht van militairen, die een klus hoe dan ook willen klaren, of het nu tijdens missies in het buitenland is of bij overstromingen in Nederland. De keerzijde is dat militairen te weinig aandacht schenken aan de mogelijke risico’s van hun opdracht, óók als er alleen maar wordt geoefend. Maar een doorsnee-oefening hoeft volgens De Kock niet net zo risicovol te zijn als een oefening voor commando’s vlak voor uitzending. „Groepscommandanten vinden dat schakelen lastig.”

Onbevoegd op de quad

Op 30 maart 2021 meldt een groep reservisten zich bij oefenterrein Leusderheide, een zandvlakte op de Utrechtse Heuvelrug. De reservisten zullen spelen voor vijand en moeten over het terrein jagen op een groep commando’s. Oorspronkelijk zouden ze rijden met terreinwagens, maar die blijken bij aankomst niet beschikbaar. Daarom improviseert de coördinator van de oefening: ze zullen met quads rijden.

Eén probleem: sommige reservisten hebben nog nooit een quad bestuurd. Ze zijn er ook niet toe bevoegd. De coördinator ziet het door de vingers: anders kan de oefening niet doorgaan. Na een korte instructie mogen ze de zandvlakte op.

Vrijwel meteen rijdt een reservist hard een zandgeul in. De quad kiepert om. Zijn buik wordt opengesneden, waarschijnlijk door een beugel die uit het voertuig steekt. Hevig bloedend wordt de reservist gevonden door twee cadetten, die toevallig op het terrein een ronde maken. In het ziekenhuis raakt hij in coma.

Vanuit de can do-mentaliteit van defensie zou het „verklaarbaar” zijn dat de coördinator onbevoegd personeel met de quads liet rijden

Defensie laat het ongeluk onderzoeken. Dat gebeurt niet door de onafhankelijke IVD, die dit soort zware ongevallen in principe onderzoekt. Die heeft het te druk met een ander ongeval met een Zodiac-verkenningsboot. Twee commando’s hadden in 2020 onvoldoende instructies gekregen en raakten zwaargewond toen de bodem van hun boot ontplofte. Het onderzoek daarnaar heeft alle menskracht van de IVD opgeslokt.

Daarom doet de landmacht het quadonderzoek maar zelf. Een van de onderzoekers werkt onder de commandant van het Korps Commandotroepen, die eindverantwoordelijk is voor de oefening. Het roept bij betrokkenen het gevoel op dat het onderzoek niet onafhankelijk is en dat defensie het slachtoffer de schuld in de schoenen wil schuiven. Dat gevoel wordt versterkt door een aangifte die tegen de gewonde reservist is gedaan. De baas van de commando’s verdacht hem van ‘joyriding’ tijdens de oefening. Die aangifte wordt daarna weer ingetrokken.

Uit het onderzoek naar het ongeluk blijkt dat vrijwel alle veiligheidsregels bij de oefening zijn genegeerd. Het slachtoffer, maar ook andere militairen, zouden tijdens het rijden geen helm hebben gedragen. Ook ontbrak een beschermingsvest. Er was geen toezicht tijdens de training. Nadat de oorspronkelijke oefening was veranderd in een quadtraining, werd geen nieuwe risico-inschatting voor de militairen gemaakt – dat wel had gemoeten.

De beugel waar de reservist zich aan verwondde, hoorde helemaal niet op de quad. Die was daar later door defensie zelf op gemonteerd, als houder voor een lamp of een wapen. Er was geen nood- en reddingsplan. Een ehbo-doos ontbrak. Het was puur toeval dat twee cadetten een verbandtrommel in hun truck hadden en eerstehulptraining hadden gekregen. „In passende medische afvoer was niet voorzien”, constateert de commissie. Er waren geen gewondenverzorgers aanwezig.

Dat laatste is overigens een structureel probleem. Volgens bronnen bij defensie komt de landmacht al jaren honderden gewondenhelpers tekort, die bij een ongeluk eerste hulp kunnen verlenen. Defensie erkent dit in een reactie tegenover NRC en Argos. Bovendien heeft van de 1.200 gewondenhelpers die er wel zijn, slechts een kwart de vereiste kwalificaties.

Bij de oefening met de quad ontbrak zelfs een ehbo-doos. Het was puur toeval dat twee cadetten een verbandtrommel in hun truck hadden

De oefening had al met al nooit op deze manier mogen plaatsvinden. Maar hoe dat toch kon gebeuren, daar geeft het onderzoek geen antwoord op. De commissie verwijst ook naar de can do-mentaliteit bij defensie. Vanuit die mentaliteit zou het „verklaarbaar” zijn dat de coördinator onbevoegd personeel met de quads liet rijden. Hij deed dit immers „om de oefening te laten slagen”. Ook zou het veiligheidsbeleid bij de commando’s nog „in de kinderschoenen”  staan. Wie hiervoor verantwoordelijk is, wordt niet benoemd.

Bij Defensie zijn inmiddels ook twijfels gerezen over de kwaliteit van het onderzoek naar het quadongeval. Het ministerie heeft, enkele dagen voor de NRC-publicatie en de Argos-uitzending, de inspecteurs van de IVD gevraagd om te beoordelen of het quadonderzoek goed is uitgevoerd – en zo nee, om dat opnieuw te doen. „Zodat we hier lessen uit kunnen trekken”, zegt een Defensie-woordvoerder. „Dat is nu nog onvoldoende het geval”.

Grabbelton met actiepunten

Voor oud-inspecteur Henk Koenders is het allemaal geen verrassing. Bij de Arbeidsinspectie deed hij in het verleden onderzoek naar de krijgsmacht, daarna adviseerde hij in 2021 de directie veiligheid van defensie bij het opzetten van een nieuw veiligheidsbeleid. „Het probleem bij defensie is niet dat ze het niet willen”, zegt Koenders. „Het probleem is de manier waarop ze het organiseren.”

Het veiligheidsbeleid is langs de hiërarchische commandostructuren van het leger georganiseerd, schetst Koenders verder. Het geld wordt van bovenaf verdeeld. „Dat maakt het heel lastig om een veiligheidsprobleem op de werkvloer op te lossen. Want de lokale commandanten zien het beste waar het aan schort, maar hebben niet de financiële middelen om daar iets aan te doen.”

Van commandanten wordt verwacht dat ze gebreken doorgeven naar boven, richting de centrale staf in Den Haag. Daar komen alle signalen bij elkaar. „Dan komt het als het ware in een grabbelton terecht en is het maar de vraag of er ooit iets mee gebeurt”, zegt Koenders.

Hij zag het zelf gebeuren, toen hij als arbeidsinspecteur onderzoek deed naar een munitieopslag. „We constateerden allerlei gebreken, maar de commandant bleek daar zelf al een jaar van op de hoogte te zijn. Hij had de tekortkomingen aangekaart bij de staf. Na een jaar werd hij opgebeld: ‘Je actiepunt staat al een jaar open. Zullen we het maar schrappen uit de lijst?’ Dat is een beetje hoe het werkt. Meldingen komen in een la terecht en het is hopen dat er iets mee gebeurt. Maar een actiepunt blijft in veel gevallen een actiepunt.”

Extra oordoppen beschermen niet tegen het geluid dat via de schedel naar binnen gaat, net zo min als tegen schokgolven

Hij zag het ook op een herstelwerkplaats van de kazerne in Oirschot. Toen hij er een rondje liep, viel hem op dat de afzuiging voor de dieselmotoren niet goed was. De afzuigslangen hingen achter in de loods, waardoor er schadelijke dieseldampen in de werkplaats hingen wanneer voertuigen in- en uitreden. „Die mensen daar werden aan veel te hoge concentraties blootgesteld”, zegt Koenders. Ook dat was een actiepunt, hoorde hij van de commandant. „Het stond al jaren op de lijst. Maar er kwam nooit geld.”

Defensie erkent dat de herstelcompagnie in Oirschot al sinds 2017 vraagt om de luchtafzuiging in de werkplaats te verplaatsen, maar dat dit nog steeds niet is gebeurd. Toch zijn de medewerkers „in voldoende mate” beschermd, zegt defensie, omdat ze de voertuigen met speciale filters de herstelwerkplaats laten in- en uitrijden. Door deze tussenoplossing „heeft dit verzoek minder prioriteit gekregen. Veel vastgoed van defensie kampt namelijk met achterstallig onderhoud.”

Defensie zet kleine stapjes voorwaarts, zegt Koenders, door veiligheid hoog op de agenda te zetten en door in de hele organisatie veiligheidsafdelingen op te richten. „Maar het gaat traag.”

Dat komt ook doordat militairen vaak afwijzend reageren op kritische rapporten over onveilige situaties en de bevindingen aanvechten. „Dan loop je soms tegen gevoeligheden aan bij mensen, want die voelen zich miskend in wat ze zo goed mogelijk hebben proberen te doen”, zei toenmalig topambtenaar van Defensie Gea van Craaikamp deze zomer. „Het ontvangen van kritiek wordt in organisaties met een sterke interne cultuur nog weleens als een teken van zwakte gezien.”

De afhandeling van het kritische rapport over het quadongeval heeft ook lang op zich laten wachten. Begin vorig jaar was het klaar. Pas onlangs heeft defensie het, in nauwelijks aangepaste vorm, vastgesteld.

Voor de reservist die gewond raakte met de quad, zal het leven nooit meer hetzelfde zijn. Zijn lichaamskracht en uithoudingsvermogen waren legendarisch. Nu kan hij nooit meer volledig werken. Met defensie praat hij over een schadevergoeding.

Martijn van der Klis werkt niet meer bij defensie. Hij ging het bedrijfsleven in, weg van de knallen. Zijn klachten verergerden niettemin. Hij was getraind om in stressvolle, chaotische situaties het overzicht te bewaren. Nu kostte het hem al moeite thuis een kinderbadje op te zetten. Toen de aannemer hem een eenvoudige vraag stelde over een verbouwing, kon hij geen woord meer uitbrengen.

Inmiddels is hij arbeidsongeschikt verklaard en krijgt hij een schadevergoeding van defensie.