Overbehandeling in de zorg is symptomatisch

Zorg Specialisten missen bredere medische invalshoeken, stelt . Een hamer denkt immers dat alles een spijker is.


Foto Sake Elzinga

Het zal de oplettende lezer niet zijn ontgaan dat de Nederlandse cardiologen de laatste tijd vaak in het nieuws zijn. Helaas meestal niet op een positieve manier. Op dit moment verwijt het Zorginstituut – het orgaan dat vaststelt of een behandeling in aanmerking komt voor vergoeding – de cardiologen dat ze te veel inwendige defibrillatoren (ICD’s) implanteren. Maar liefst 90 procent van de ICD-implantaties bij personen met een hartafwijking niet samenhangend met coronaire vaatvernauwingen zou onterecht zijn. Een stevig verwijt dus.

En daar blijft het niet bij. De betreffende patiënten worden ook slecht voorgelicht: ten onrechte wordt hen voorgehouden dat de kans op complicaties tijdens en na het inbrengen van de ICD klein is. En ten slotte moeten de cardiologen vaker het gesprek met de patiënt aangaan over de noodzaak van een nieuwe ICD als de batterij van de oude op is.

Het bestuur van de Nederlandse vereniging van cardiologie gaat nu met een plan komen om het aantal ICD-implantaties te reduceren, een erkenning van de gesignaleerde overbehandeling. Die constatering is belangrijk, maar geeft geen antwoord op de vraag hoe deze situatie heeft kunnen ontstaan. Het antwoord op die vraag is relevant, ook omdat het niet onaannemelijk is dat overbehandeling vaker voorkomt.

Nederlandse cardiologen gebruiken Europese behandelrichtlijnen. Maar de richtlijnen van de Europese Vereniging van Cardiologie – financieel nogal zwaar leunend op de farmaceutische industrie – zijn maar in beperkte mate op een doorzichtige en reproduceerbare manier ontwikkeld. Veel aanbevelingen berusten op persoonlijke meningen, en niet op een verifieerbare analyse van het beschikbare wetenschappelijke bewijs. In de praktijk neigen dergelijke adviezen vrijwel altijd tot bias naar meer interventies. Daar komt bij dat de meeste aanbevelingen geformuleerd zijn als ‘kan (of moet) overwogen worden’, zodat er aanzienlijke ruimte is voor interpretatie.

Ineffectieve zorg

Op zich is het logisch en goed dat ingewikkelde interventies door specifiek daartoe opgeleide cardiologen worden uitgevoerd. Maar als diezelfde artsen ook de indicatiestelling voor hun rekening nemen, dan neemt het risico van overbehandeling snel toe: een hamer denkt immers dat alles een spijker is. Daarom moet de toegang tot dergelijke ingrepen bewaakt worden door niet-gespecialiseerde cardiologen met bredere medische invalshoek.


Lees ook: Patiënten ziekenhuis Isala kregen hartapparatuur opgedrongen

In zekere zin zijn de interventiecentra ‘rivalen’ van elkaar, niet alleen bij verwijzingen binnen de eigen regio, maar ook daarbuiten. Hoge volumes leiden tot aanzien en ‘macht’. Bovendien gaan grote aantallen gepaard met hogere efficiëntie en lagere kosten, en zijn dus bedrijfsmatig aantrekkelijk. En omdat veel behandeladviezen daartoe de ruimte bieden, is het verhogen van het volume relatief eenvoudig mogelijk door het hanteren van liberale inclusiecriteria.

De vraag is ook waarom ineffectieve zorg kan blijven bestaan. Hier wreekt zich het grote aantal instituten dat zich met de sector bezighoudt, elk met een eigen (deel)set van gegevens en specifieke invalshoek. Denk aan inspectie, verzekeraars, Nivel (eerste lijn), Dutch Hospital Data (dbc’s), Zorginstituut, RIVM en ministerie. Wantrouwen van specialisten bemoeilijkt constructieve samenwerking. Ook kent Nederland nauwelijks centrale zorgsturing. En tot slot is er dan ook nog de bekende, alom verguisde en specifiek Nederlands kwestie: de privacy. Deugdelijk inzicht in de effectiviteit van de zorg is lastig zonder gebruik van burgerservicenummer of ander uniek zorgnummer. Er is voor iedereen nog veel te doen.