Overbehandeling in de zorg is symptomatisch

Posted on March 13, 2023 by admin

N.B. Het kan zijn dat elementen ontbreken aan deze printversie.

Zorg Specialisten missen bredere medische invalshoeken, stelt Jaap Deckers. Een hamer denkt immers dat alles een spijker is.

13 maart 2023 om 14:27

Leestijd 2 minuten

Het zal de oplettende lezer niet zijn ontgaan dat de Nederlandse cardiologen de laatste tijd vaak in het nieuws zijn. Helaas meestal niet op een positieve manier. Op dit moment verwijt het Zorginstituut – het orgaan dat vaststelt of een behandeling in aanmerking komt voor vergoeding – de cardiologen dat ze te veel inwendige defibrillatoren (ICD’s) implanteren. Maar liefst 90 procent van de ICD-implantaties bij personen met een hartafwijking niet samenhangend met coronaire vaatvernauwingen zou onterecht zijn. Een stevig verwijt dus.

En daar blijft het niet bij. De betreffende patiënten worden ook slecht voorgelicht: ten onrechte wordt hen voorgehouden dat de kans op complicaties tijdens en na het inbrengen van de ICD klein is. En ten slotte moeten de cardiologen vaker het gesprek met de patiënt aangaan over de noodzaak van een nieuwe ICD als de batterij van de oude op is.

Het bestuur van de Nederlandse vereniging van cardiologie gaat nu met een plan komen om het aantal ICD-implantaties te reduceren, een erkenning van de gesignaleerde overbehandeling. Die constatering is belangrijk, maar geeft geen antwoord op de vraag hoe deze situatie heeft kunnen ontstaan. Het antwoord op die vraag is relevant, ook omdat het niet onaannemelijk is dat overbehandeling vaker voorkomt.

Nederlandse cardiologen gebruiken Europese behandelrichtlijnen. Maar de richtlijnen van de Europese Vereniging van Cardiologie – financieel nogal zwaar leunend op de farmaceutische industrie – zijn maar in beperkte mate op een doorzichtige en reproduceerbare manier ontwikkeld. Veel aanbevelingen berusten op persoonlijke meningen, en niet op een verifieerbare analyse van het beschikbare wetenschappelijke bewijs. In de praktijk neigen dergelijke adviezen vrijwel altijd tot bias naar meer interventies. Daar komt bij dat de meeste aanbevelingen geformuleerd zijn als ‘kan (of moet) overwogen worden’, zodat er aanzienlijke ruimte is voor interpretatie.

Ineffectieve zorg

Op zich is het logisch en goed dat ingewikkelde interventies door specifiek daartoe opgeleide cardiologen worden uitgevoerd. Maar als diezelfde artsen ook de indicatiestelling voor hun rekening nemen, dan neemt het risico van overbehandeling snel toe: een hamer denkt immers dat alles een spijker is. Daarom moet de toegang tot dergelijke ingrepen bewaakt worden door niet-gespecialiseerde cardiologen met bredere medische invalshoek.

Lees ook: Patiënten ziekenhuis Isala kregen hartapparatuur opgedrongen

In zekere zin zijn de interventiecentra ‘rivalen’ van elkaar, niet alleen bij verwijzingen binnen de eigen regio, maar ook daarbuiten. Hoge volumes leiden tot aanzien en ‘macht’. Bovendien gaan grote aantallen gepaard met hogere efficiëntie en lagere kosten, en zijn dus bedrijfsmatig aantrekkelijk. En omdat veel behandeladviezen daartoe de ruimte bieden, is het verhogen van het volume relatief eenvoudig mogelijk door het hanteren van liberale inclusiecriteria.

De vraag is ook waarom ineffectieve zorg kan blijven bestaan. Hier wreekt zich het grote aantal instituten dat zich met de sector bezighoudt, elk met een eigen (deel)set van gegevens en specifieke invalshoek. Denk aan inspectie, verzekeraars, Nivel (eerste lijn), Dutch Hospital Data (dbc’s), Zorginstituut, RIVM en ministerie. Wantrouwen van specialisten bemoeilijkt constructieve samenwerking. Ook kent Nederland nauwelijks centrale zorgsturing. En tot slot is er dan ook nog de bekende, alom verguisde en specifiek Nederlands kwestie: de privacy. Deugdelijk inzicht in de effectiviteit van de zorg is lastig zonder gebruik van burgerservicenummer of ander uniek zorgnummer. Er is voor iedereen nog veel te doen.

Een versie van
dit artikel
verscheen ook in

de krant
van 14 maart 2023

Excuses voor het slavernijverleden waren een hoogtepunt voor Linda Nooitmeer, maar ook een ‘komma, geen punt’

admin
November 24, 2024
0

Ja, natuurlijk waren de excuses voor het slavernijverleden namens de Nederlandse Staat hoogtepunten – uitgesproken door premier Mark Rutte in december 2022 en door koning Willem-Alexander op Keti Koti 2023. Maar het meest trots is Linda Nooitmeer erop dat ze „aanjager heeft kunnen zijn van alle herdenkingscomités in het land”, zegt ze zaterdag tegen het NOS Radio 1 Journaal. Want net zo belangrijk als de excuses is dat er ook erna aandacht blijft voor herstel en heling. Na de excuses volgt, zo formuleerde Rutte het, „een komma, geen punt”.

Zaterdag kondigde Nooitmeer haar vertrek aan als voorzitter van het bestuur van het in 2002 opgerichte Nationaal instituut Nederlands slavernijverleden en erfenis (NiNsee). Haar tweede termijn loopt af op 1 maart 2025, dan is ze bijna acht jaar voorzitter geweest. Ze koos niet voor een derde termijn, hoewel NiNsee-directeur Urwin Vyent haar vroeg aan te blijven. Nooitmeer – haar voorvader koos die achternaam in 1863 bij de afschaffing van de slavernij – wil zich richten op haar carrière als bedrijfseconoom.

Behalve de historische excuses van de Nederlandse staat werden er in de periode dat Nooitmeer voorzitter was ook excuses uitgesproken door de bestuurders van Utrecht, Amsterdam, Rotterdam, Den Haag, Middelburg, Vlissingen en Arnhem. Ook banken, waaronder De Nederlandsche Bank, deden onderzoek naar de herkomst van hun kapitaal. In totaal zijn er nu 25 comités die op meerdere plekken in Nederland op 1 juli, Keti Koti, de herdenking en viering van de afschaffing van de slavernij verzorgen.

Bijna wegbezuinigd

Toen Nooitmeer als voorzitter in 2017 aantrad, stond NiNsee er wankel voor. De organisatie werd bijna wegbezuinigd, en een jaarlijkse nationale herdenking van de afschaffing van de trans-Atlantische slavernij in Amsterdam leek te verdwijnen, vertelde Nooitmeer bij haar toespraak op Keti Koti in 2023.

„De organisatie heeft altijd in de regen gestaan”, weet Roy Kaikusi Groenberg, voorzitter van Stichting Eer en Herstel, opgericht voor de Surinaamse gemeenschap in Nederland. „Maar de afgelopen acht jaar, onder leiding van voorzitter Linda Nooitmeer, is er toch een beetje zonlicht gaan schijnen op de organisatie. We zijn er nog lang niet, maar er is hard aan de weg getimmerd om de relatie te verbeteren met de landelijke overheid, met gemeenten en steden, en een zeer kritische Afro-Nederlandse beweging.”

Slavernij in Nederland is geen makkelijk dossier, wil Groenberg maar zeggen. Vanuit de overheid was er nauwelijks (financiële) steun, en daarnaast zijn er „heel veel meningen” vanuit de kant van nazaten van tot slaafgemaakten. „Voor NiNsee is het volhouden, in gesprek blijven en samen een oplossing proberen te vinden. Een van de belangrijkste verdiensten van Nooitmeer is dat ze de zaak draaiende heeft kunnen houden en met de kritische achterban bleef doorvechten.”

„Zoveel mensen, zoveel meningen”, zei Nooitmeer in NRC, kort voordat premier Rutte op 19 december 2022 excuses maakte. Er was onder andere discussie ontstaan over het moment van de excuses: zes Surinaamse organisaties probeerden via een kort geding het aanbieden van de excuses tegen te houden. Ze vonden dat het kabinet overhaast handelde en externe partijen te weinig bij de excuses betrok.

Ook dit jaar waren er strubbelingen. NiNsee trok de uitnodiging aan Tweede Kamervoorzitter Martin Bosma (PVV) om aanwezig te zijn bij de herdenking van 1 juli in, na druk vanuit antiracismeorganisaties. Vanwege Bosma’s „reputatie van racisme” hadden 105 personen in een brief daartoe opgeroepen.

‘Kritische noten’

„Activisme en kritische noten vanuit de maatschappij hebben in deze jaren een heel belangrijke rol gespeeld”, zegt Mitchell Esajas. Hij is antropoloog, activist en medeoprichter van The Black Archives, dat werk van zwarte schrijvers en wetenschappers verzamelt. „Hoewel NiNsee een belangrijke bijdrage heeft geleverd, kwamen de excuses voort uit een veel bredere beweging tegen racisme. Ik denk dat met name de antizwartepietbeweging, met Kick Out Zwarte Piet, het debat in een stroomversnelling heeft gebracht.”

„Misschien is het een goed moment voor een nieuwe voorzitter bij NiNsee, met frisse ideeën”, zegt Groenberg. „Linda gaat NinSee met een goede basis achterlaten, maar er moet nog veel gedaan worden voor heling en reparatie. Misschien maken de excuses het in de toekomst mogelijk voor nazaten [van tot slaafgemaakten] om de inhaalslag te maken die ze verdienen: om verder te floreren in deze steeds onvriendelijker wordende Nederlandse samenleving. De komma, die is nu.”

Wat vindt NRC | Klimaatconferentie in Bakoe was een diplomatieke ravage met een mager resultaat

admin
November 24, 2024
0

De bereidheid om de klimaattop in Bakoe tot een goed einde te brengen was nog net iets groter dan de verdeeldheid over het eindresultaat. En dus werd in de nacht van zaterdag op zondag een akkoord bereikt. Dat dat gelukt is, in een tijd met grote geopolitieke spanningen, is misschien wel de grootste winst van deze top.

Inhoudelijk valt er veel af te dingen op het resultaat. Weliswaar hebben de geïndustrialiseerde landen beloofd om de financiële hulp aan ontwikkelingslanden te verhogen van 100 miljard dollar per jaar nu, naar minimaal 300 miljard per jaar in 2035, maar op andere terreinen is nauwelijks vooruitgang geboekt.

Vooral over de vraag hoe de wereld afstand kan nemen van het ongebreidelde gebruik van fossiele brandstoffen, is in Bakoe amper gesproken. Dat werd voorkomen door twee grote olie- en gasproducenten, Saoedi-Arabië en Rusland. En het hielp niet dat de top plaatsvond in Azerbeidzjan, dat als voorzitter op geen enkel moment heeft geprobeerd om zijn eigenbelang opzij te schuiven. In tegendeel, in zijn openingstoespraak zei president Ilham Alijev met een grote glimlach dat olie en gas „een geschenk van God” zijn. Een ongekende provocatie tijdens een klimaattop.

Ook die 300 miljard dollar – volgens minister Sophie Hermans (Klimaat en Groene Groei, VVD) „een ambitieus én een haalbaar bedrag” – is in de verste verte niet genoeg om ontwikkelingslanden te helpen klimaatverandering te voorkomen, zich aan te passen aan de gevolgen die ze ondervinden en de schade te vergoeden die ze nu al lijden. De minister erkent dat ook. In haar reactie bevestigt ze dat eigenlijk 1.300 miljard dollar per jaar nodig is, zoals in het akkoord staat. „Dat stelt ook de wetenschap”, aldus Hermans. Maar ze vindt niet dat de rijke landen een groter deel dan is afgesproken daarvan op zich hoeven te nemen.

Deze klimaattop heeft het toch al grote wantrouwen bij armere landen over het mondiale klimaatbeleid versterkt

Gelet op de verontwaardigde reacties van ontwikkelingslanden – „teleurstellend”, een „belediging”, „politiek opportunisme” – is dat een foute inschatting. Deze top heeft het toch al grote wantrouwen bij armere landen over het mondiale klimaatbeleid versterkt. Daarmee heeft Bakoe meer dan alleen een diplomatieke ravage achtergelaten.

Vóór februari moeten alle landen nieuwe, aangescherpte plannen inleveren om te voldoen aan het Klimaatakkoord van Parijs (gevaarlijke opwarming voorkomen door de temperatuurstijging te beperken tot onder de 2 graden Celsius, en liever nog onder de 1,5 graden). Veel ontwikkelingslanden kunnen niet anders dan hun doel afhankelijk maken van financiering door rijke landen. Ze zullen zich wel twee keer bedenken voordat ze hun ambities al te veel opschroeven.

En omdat juist in ontwikkelingslanden, die veel energie nodig hebben om zich aan de armoede te ontworstelen, de uitstoot van broeikasgassen in de komende decennia snel zal stijgen, zijn ambitieuzere plannen onvermijdelijk. Het geld dat rijke landen daaraan besteden, is dan geen ‘hulp’, maar de financiering van noodzakelijk klimaatbeleid.

‘We koersen af op een vreselijke bezuinigingsoperatie’, zegt VVD-burgemeester van Wageningen

admin
November 24, 2024
0

„Onverantwoord”, „vreselijk”, „een hele slechte zaak”. Je hoeft niet tussen de regels door te lezen bij deze uitlatingen van de burgemeester van universiteitsstad Wageningen, Floor Vermeulen (VVD), om te constateren dat hij geen fan is van de voorgenomen bezuinigingen op onderwijs.

De coalitie van PVV, VVD, NSC en BBB heeft in het regeerprogramma afgesproken om vanaf volgend jaar structureel 1 miljard euro te bezuinigen op hoger onderwijs en wetenschap. Dit nadat het vorige kabinet juist extra geld uittrok voor „noodzakelijke en achterstallige investeringen” in het onderwijs. Vanuit de oppositie en het maatschappelijk middenveld klinkt harde kritiek op de plannen. Maandag is er een demonstratie op het Malieveld, later in de week behandelt de Tweede Kamer de onderwijsbegroting.

Vermeulen is ook voorzitter van het Netwerk Kennissteden Nederland, een samenwerkingsverband van dertien universiteitssteden en koepels van hoge onderwijsinstellingen. Hij wil kwijt dat hij eigenlijk niet zo van het „actievoerderige” is, maar dat de zaken nu anders liggen omdat gesprekken met het kabinet tot op heden op niets uitliepen.

Waar maakt u zich zorgen over?

„We koersen echt af op een vreselijke bezuinigingsoperatie die iedereen raakt, tot en met de studenten aan toe. Laat ik beginnen met de langstudeerboete. We vinden het belangrijk dat studenten participeren in de samenleving. Ik sprak laatst studenten die vrezen dat er over een aantal jaar geen bestuurders meer zijn. Straks zien studenten van een bestuursjaar af omdat ze anders extra collegegeld moeten betalen.

„Daarnaast heb je in allerlei studentensteden een prachtig initiatief, Oma’s Soep, waarbij studenten soep langsbrengen bij ouderen in verzorgingsinstellingen, en daar dan een praatje maken. Daar zouden ze dan minder tijd voor hebben. Daar maken ze zich zelf ook zorgen over.”

Er is ook veel kritiek op de kortetermijnvisie die achter de plannen schuil zou gaan.

„Klaas Knot [president van De Nederlandsche Bank] heeft in een reflectie op de kabinetsplannen gezegd dat het eigenlijk heel raar is dat het kabinet, dat innovatie heel vaak noemt [85 keer, telde De Correspondent] als belangrijke oplossing voor allerlei maatschappelijke problemen, tóch bezuinigt op innovatie. Ik kan dat niet met elkaar rijmen. We hebben wetenschap en innovatie nodig om de grootste problemen van onze tijd op te lossen en zouden dus juist moeten investeren in wetenschappelijk onderzoek. Het kabinet vindt dat de arbeidsproductiviteit achterblijft en dat innovatie daar een belangrijke rol in kan spelen, maar wil het geld er niet aan uitgeven.”

Hoe raken de bezuinigingen uw stad?

„In Wageningen werken we als gemeente bijvoorbeeld samen met de universiteit Wageningen aan een project over biodiversiteit: hoe kunnen we die in ons land verbeteren? Daar plukt de gehele gemeenschap de vruchten van, maar door de bezuinigingen zouden we ermee moeten stoppen. Maar het gaat ook gewoon om fundamenteel onderzoek waar straks een streep doorheen moet. Allerlei projecten die in de toekomst nodig zijn, of ze nou gaan over klimaatverandering of kunstmatige intelligentie, gaan niet meer door.”

De plannen komen natuurlijk ook van uw eigen partij.

„Het komt van meer partijen, en ik vind dat onverstandig. Ik zou juist willen pleiten voor meer geld voor innovatie en onderzoek.”

Heeft Dilan Yesilgöz u erover geraadpleegd?

„Er is niemand bij mij langs geweest. Anders had ik gezegd dat ik het geen goed idee vind — dat zeg ik natuurlijk ook als ik partijgenoten tegenkom. Maar je kunt het ook met elkaar oneens zijn in het leven.”

D66, CDA en JA21 hebben een verbond gesloten om de bezuinigingen deels te voorkomen. Denkt u dat dit lukt, nu het lastig wordt de steun te verkrijgen van een meerderheid in de Eerste Kamer?

„De Eerste Kamer heeft de voorgenomen btw-verhoging op media, cultuur en sport tegen kunnen houden en zo laten zien dat er wel degelijk nog mogelijkheden zijn om bij te sturen. Wij hopen natuurlijk dat allereerst de Tweede Kamer, maar natuurlijk ook de Eerste Kamer, heel kritisch zal staan tegenover de bezuinigingsplannen op onderwijs, en zal willen bijsturen. Ik ga me niet uitspreken over de voorgestelde wijzigingen van D66, CDA en JA21, maar ieder plan dat zorgt dat die bezuinigingen verminderd worden, of het liefst allemaal van tafel gaan, moet serieus genomen worden.”